Miller Anestesia

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es el momento adecuado de la medición respecto al ciclo respirato-
rio, en especial en pacientes que reciben ventilación mecánica con
presión positiva. Como el volumen sistólico del ventrículo derecho
varía hasta un 50% durante el ciclo respiratorio, el «muestreo»
limitado de volúmenes de eyección del ventrículo derecho esta-
blecidos mediante la técnica de termodilución del bolo puede dar
lugar a determinaciones ampliamente variables del gasto cardíaco,
dependiendo del punto del ciclo respiratorio en que se realice dicha
determinació Aunque la reproducibilidad de las determinacio-
nes consecutivas mejora de forma considerable cuando las inyec-
ciones de los bolos se sincronizan en la misma fase del ciclo
respiratorio, la determinación precisa del gasto cardíaco medio se
logra con mayor fiabilidad mediante la realización de múltiples
inyecciones durante las distintas fases del ciclo respiratorio y
después promediando los resultado
Monitorización continua del gasto cardíaco
mediante termodilución
Las tecnologías más recientes aplicadas a la monitorización
mediante CAP permiten una monitorización casi continua del
gasto cardíaco con el uso de indicadores térmico . Brevemente,
este método implica la liberación de pequeñas cantidades de calor
desde un filamento térmico de 10 cm, incorporado a la porción
ventricular derecha de un CAP aproximadamente a 15-25 cm del
extremo del catéter y se analiza la señal térmica determinada por
el termómetro del extremo del catéter en la arteria pulmonar. El
filamento térmico realiza ciclos en una secuencia binaria seudoa-
leatoria, y el gasto cardíaco proviene de la correlación cruzada de
la temperatura determinada en la arteria pulmonar y la secuencia
conocida de activación del filamento térmic . En general, el valor
representado para el gasto cardíaco se actualiza cada 30-60 segun-
dos y constituye el valor medio del gasto cardíaco determinado en
los 3-6 minutos previos. En una investigación de laboratorio que
analizaba cómo respondían las determinaciones del gasto cardíaco
continuo (GCC) a las situaciones hemodinámicas inestables como
la hemorragia y la reanimación con líquidos, Siegel y cols. demos-
traron que los cambios GCC eran mucho más lentos que los detec-
tados mediante una sonda ecográfica de flujo, la presión arterial o
la saturación venosa mixta de oxígen A la vista de estos retrasos
inherentes, los métodos actuales de monitorización del GCC
mediante CAP no deberían considerarse dispositivos continuos en
tiempo real, sino más bien técnicas que proporcionan valores con-
tinuos y con frecuentes actualizaciones del gasto cardíaco.
Normalmente, los métodos de determinación del GCC
parecen tener un buen grado de correlación con las determinacio-
nes estándar del gasto cardíaco mediante termodilución de bolo o
las técnicas con sondas electromagnéticas de fluj En un
estudio pequeño, multicéntrico, Mihm y cols. observaron que los
métodos de GCC proporcionaban una determinación fiable desde
el punto de vista clínico en un grupo de 47 pacientes de cuidados
intensivo . El dispositivo funcionó bien en los enfermos en un
amplio rango de valores de gasto cardíaco (1,6-10,6 l/min) y tempe-
raturas centrales (33,2-39,8 °C); el método no mostró ningún dete-
rioro en la medición en el período de monitorización de 72 horas.
En general, la monitorización del GCC parece ser más reproducible
o precisa que las técnicas estándar de termodilución de bolo, si bien
esto puede que tan sólo esté relacionado con el hecho de que los
métodos continuos representan un valor ponderado con el tiempo,
promediado, frente a la determinación única instantáne
Por varias razones prácticas la monitorización GCC térmica
caliente mediante CAP ha sido rápida y ampliamente aceptada en la
práctica clínica. Aunque estos catéteres son más caros que los CAP
estándar, se obvian las inyecciones de bolo para la determinación del
gasto cardíaco, con lo que se reduce de forma potencial el trabajo de
enfermería y el riesgo de sobrecarga de líquido o de infección.Además,
debido a que la monitorización GCC mediante CAP mide un valor
de gasto cardíaco que es un promedio derivado de los minutos
previos, las variaciones latido a latido en el volumen sistólico que se
producen durante un único ciclo respiratorio se representan todas
igualmente en el valor promedio del gasto cardíaco. Como conse-
cuencia, el gasto cardíaco determinado por el método GCC puede
proporcionar un valor más preciso del gasto cardíaco medio en los
pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión positiva.
Sin embargo, al igual que las técnicas de termodilución por
bolo frío, las determinaciones de GCC mediante método térmico
caliente presentan ciertos problemas metodológicos que es preciso
reconocer y evitar. Tanto el ordenador que determina el GCC como
el catéter precisan una importante cantidad de tiempo para su
calentamiento y pueden funcionar pobremente en un ambiente
con una gran cantidad de ruido térmico, como puede ser el quiró-
fano de cirugía cardíaca. Como hemos mencionado previamente,
los monitores de GCC presentan un retraso inherente de 5 a
15 minutos en la respuesta a cambios súbitos en el gasto cardíaco,
dependiendo la magnitud de este retraso del tipo de alteración
fisiológica, así como de los algoritmos del ordenador del monitor
de GC Aunque las modificaciones de los algoritmos de GCC
proporcionan un tiempo de respuesta rápida en «Modo STAT», los
cambios en el gasto cardíaco aún son detectados más lentamente
por el sistema de monitorización del GCC que por otros métodos,
como la determinación directa de la presión arterial directa o la
oximetría venosa mixta. En efecto, la técnica de GCC implica un
equilibrio fundamental entre un tiempo de respuesta rápido y la
fiabilidad global de la medida. No se han definido los estándares
para esas características de funcionamiento, pero es preciso sopesar
el tiempo de respuesta frente a la estabilidad de los valores visua-
lizados y su inmunidad frente a ruido térmic
Oximetría venosa mixta mediante
catéter de arteria pulmonar
Aunque el método formal de Fick para determinar el gasto car-
díaco no se aplica ampliamente en la práctica clínica, las relaciones
fisiológicas descritas por la ecuación de Fick constituyen la base de
otra técnica de monitorización mediante CAP, denominada oxime-
tría continua venosa mixta. El reajuste de la ecuación de Fick
muestra los cuatro determinantes de la saturación venosa mixta de
hemoglobina:
Sv– o2 =Sao2 − ​ V˙ o2 ___________
Q˙ ×1,36×Hb
​ (1)
donde Sv– o2 = saturación venosa mixta de hemoglobina (%)
Sao2 = saturación arterial de hemoglobina (%)
V˙ o2 =consumo de oxígeno (ml o2/min)
Q˙ =gasto cardíaco (l/min)
Hb=concentración de hemoglobina (g/dl)
Mientras que la saturación arterial de hemoglobina, el
consumo de oxígeno y la concentración de hemoglobina se man-
tengan estables, la saturación venosa mixta de hemoglobina puede
usarse como indicador indirecto del gasto cardíaco. Por ejemplo,
cuando el gasto cardíaco disminuye, la extracción tisular de oxígeno
aumenta y la sangre venosa mixta tendrá un menor contenido de
oxígeno y una menor saturación de oxígeno de la hemoglobina. Sin
embargo, como se ha visto en esta ecuación, la saturación venosa
1082 Control de la anestesia III