Miller Anestesia

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quienes la PAI supera la presión en el ventrículo izquierdo durante la
diástole, un paciente con insuficiencia mitral mantiene un equilibrio
adecuado de las presiones auricular y ventricular durante la diástole.
El problema de la insuficiencia mitral consiste en elegir la onda de
presión telediastólica pre-v adecuada para emplearla como estima-
ción de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. La PEAP
media sobreestimará la presión telediastólica del ventrículo izquierdo
en cualquier paciente cuya presión de enclavamiento muestre unas
ondas v sistólicas altas, incluidos aquéllos con defectos del tabique
interventricular e insuficiencia ventricular izquierd .
Si se desarrolla taquicardia, la duración de la diástole se
acorta. Tanto en la válvula mitral como en el lecho vascular pul-
monar, se desarrollan gradientes de presión conforme disminuye,
progresivamente, la duración de la diástole durante la taquicar-
di Como consecuencia, la PDAP sobreestima la PEAP media,
que a su vez sobreestima la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo. Los pacientes con fibrilación auricular tendrán un equi-
librio más completo de la PDAP y la presión telediastólica del
ventrículo izquierdo durante los intervalos R-R más largos. Así
pues, estos latidos deberían elegirse como la mejor estimación de
la presión telediastólica y la precarga del ventrículo izquierdo.
Características adicionales de los catéteres
de arteria pulmonar
La popularidad de la monitorización mediante CAP está relacio-
nada en gran parte con el hecho de que dichos catéteres son multi-
función y proporcionan un amplio surtido de características
complementarias con aplicaciones terapéuticas y diagnósticas.
Además de las luces estándar, algunos catéteres tienen una luz adi-
cional que se utiliza habitualmente para perfusión venosa que se
abre a 20-30 cm del extremo del catéter. Otros catéteres presentan
modificaciones diseñadas específicamente para la monitorización
continua del gasto cardíaco, de la función del corazón derecho o de
la oximetría venosa mixta, de este modo expandiendo en gran
medida los tipos de información fisiológica disponible para los
médicos que atienden a pacientes críticos. Se dispone de CAP espe-
ciales que permiten el uso de un marcapasos endocárdico temporal
o un registro intracardíaco del ECG y puede incluso tener combi-
naciones de electrodos que permiten el uso de marcapasos bipolares
endocárdicos ventriculares, auriculares o auriculoventriculare .
Otros modelos poseen una luz especial que se abre en el ventrículo
derecho, a través del cual se puede introducir un cable bipolar para
la función de marcapasos ventricular endocárdico o tienen unas
luces especiales auricular y ventricular que acogen a dos cables
separados para permitir el marcapasos secuencial bicamera .
Controversias sobre los catéteres
de arteria pulmonar y el pronóstico
La cateterización de la arteria pulmonar ha suscitado más contro-
versias que cualquier otra práctica de monitorización cardiovascular
ampliamente adoptada, pues se trata de una técnica cara e invasiva
muy empleada, sin que se haya demostrado aún de forma rigurosa
que mejore el pronóstico de los pacientes. La controversia sobre el
CAP ha sido en parte fomentada por editoriales sólidamente argu-
mentados, escritos por médicos relevantes que debatían si debería
suspenderse el uso del CAP a la espera de mejores pruebas científi-
cas sobre la eficacia de esta práctica de monitorizació Aunque
controversias similares rodean el uso de otras técnicas de monitori-
zación clínica de alta tecnología adoptadas muy a menudo, como la
monitorización electrónica fetal, los médicos que utilizan CAP han
de tener en cuenta las continuas incertidumbres que rodean a la
monitorización con CAP y estar plenamente informados sobre la
evidencia que debe orientar la selección de los enfermo
En 2003, la American Society of Anesthesiologists publicó
unas recomendaciones prácticas actualizadas para la cateterización
arterial pulmonar que proporcionaron una revisión actualizada y
exhaustiva de la evidencia científica de la eficacia clínica de la
monitorización mediante CA Fueron sorprendentes los hallaz-
gos inconsistentes de los numerosos estudios de la literatura, con
evidencia que apoyaba y rebatía los beneficios de esta técnic
Un gran número de los artículos publicados sobre el uso de los
CAP están plagados por problemas de diseño del estudio (ausencia
de aleatorización, muestras de pequeño tamaño), falta de estanda-
rización y heterogeneidad de los pacientes y de los ámbitos clínicos
en los que se realizan (pacientes médicos frente a quirúrgicos,
pacientes de cirugía cardíaca frente a pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva). Además, incluso dentro del mismo contexto
clínico existe poco consenso sobre qué parámetros hemodinámi-
cos de los obtenidos con el CAP son los más relevantes y tampoco
existe acuerdo en cuáles son las intervenciones terapéuticas apro-
piadas en respuesta a unos determinados hallazgos.
Quizá el más provocador de todos estos estudios sobre el
pronóstico y el CAP sea el publicado en 1996, en el que Connors y
cols. analizaron la asociación entre el uso de CAP durante las pri-
meras 24 horas del ingreso en cuidados intensivos y la supervivencia
posterio . Este estudio prospectivo de cohortes reunió a 5.735 pa­
cientes en cinco hospitales docentes como parte de un estudio
más grande de 9.000 enfermo La entrada en el estudio reque-
ría una tasa de mortalidad prevista en 6meses superior al 50%. Se
consideraba que los enfermos sometidos a monitorización mediante
CAP estaban más enfermos según cada determinación, pero los
autores utilizaron análisis de pares de casos y aplicaron una puntua-
ción de propensión para ajustar estas covariables médicas de con-
fusión. Los pacientes monitorizados mediante CAP presentaron una
mayor mortalidad, una estancia hospitalaria más larga y unos costes
mayores. Además, ningún subgrupo de pacientes pareció benefi-
ciarse de la monitorización mediante CAP. La publicación de dicho
estudio se acompañó de un editorial sólidamente argumentado, que
proponía una moratoria en el uso del CAP o la puesta en marcha
de un ensayo controlado y aleatorizado para definir su eficaci .
En los años siguientes, se ha dedicado una gran cantidad de
trabajo y de energía a intentar determinar si con el uso de los CAP
se está ayudando o perjudicando a los pacientes. Afortunadamente,
se han publicado un gran número de grandes estudios, aleatoriza-
dos, con adecuado poder estadístico relacionados específicamente
con este aspecto. En tres ensayos en los que se incluía a un total de
3.468 pacientes no se observó ningún efecto sobre la mortalidad o
la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, a
pesar de una mayor incidencia de efectos adverso . Tales
complicaciones eran en su mayoría infecciones o «complicaciones
relacionadas con la inserción». Dichos estudios incluían pacientes
médicos y quirúrgicos, pacientes ancianos y de alto riesgo, y pacien-
tes con insuficiencia cardíaca grave. Dos metaanálisis de 11 y 13 es­
tudios controlados aleatorizados publicados sobre el uso del CAP
confirmaron tales observacione .
Algunos investigadores han podido demostrar un beneficio
del uso del CAP en determinadas poblaciones, un hecho que puede
ayudar a guiar su uso y la investigación en el futuro. Una revisión
de 53.312 pacientes del National Trauma Data Bank mostró que no
existía un beneficio sobre la mortalidad en los pacientes tratados
con CAP cuando se consideraban como un único grupo. Sin
embargo, los pacientes con una puntuación del índice de gravedad
de la lesión (injury severity scale score) mayor de 25, los pacientes
que habían llegado al hospital en shock grave o en los de más de
60 años de edad, se produjo una significativa disminución de la mor-
talida . En un grupo que incluía tanto pacientes con enfermedades
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Sección III
Control de la anestesia
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