Miller Anestesia

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Probablemente, la anomalía aislada o el problema de inter-
pretación más grave de la onda en la monitorización mediante
CAP consiste en diferenciar la medición correcta de la presión en
los pacientes que reciben ventilación mecánica con presión positiva
o de aquellos que tienen respiración espontánea trabajosa u otras
causas de un considerable incremento en la presión intratorácica.
Al igual que en el caso de la monitorización de la PVC, las presiones
transmurales de llenado cardíaco se estiman mejor cuando se
registran los valores teleespiratorios (v. sección previa, «Conside-
raciones fisiológicas de la monitorización venosa central: relacio-
nes presión-volumen diastólico y presión transmural»). Durante la
ventilación mecánica con presión positiva, la inspiración aumenta
la presión en la arteria pulmonar y la de enclavamiento. Al medir
estas presiones al final de la espiración, se obvia la confusión deri-
vada de este incremento inspiratorio en la presión intratorácica
La inspiración forzada durante la ventilación espon-
tánea tiene el efecto opuesto, pero, de nuevo, la determinación de
dichas presiones al final de la espiración elimina este factor de
confusión. Los dispositivos de monitorización están programados
mediante algoritmos que pretenden identificar y registrar los
valores numéricos de las presiones teleespiratoria . Por des-
gracia, estos algoritmos son bastante imprecisos. El método más
fiable para determinar las presiones vasculares centrales al final de
la espiración es el análisis de las ondas en la pantalla del monitor
o en un registro de papel debidamente calibrad
Uso de las presiones vasculares centrales
para estimar la precarga del ventrículo
izquierdo
La interpretación precisa y con significación clínica de las presiones
cardíacas de llenado obtenidas mediante CAP requiere una com-
prensión detallada de la relación entre la presión de llenado del
ventrículo izquierdo y la precarga.Aunque las determinaciones como
la PDAP y la PEAP se usan con frecuencia como determinaciones
del llenado del ventrículo izquierdo, influyen muchos factores sobre
la relación entre la presión de llenado y el volumen de la cámara. Por
ejemplo, una determinación de PEAP de 20mmHg es algo más alta
que el valor normal, pero, dependiendo de cómo se interprete dicha
presión de enclavamiento, estarían indicados distintos tratamientos.
La interpretación adecuada de esta presión de llenado depende de
dos factores: la presión yuxtacardíaca y la distensibilidad ventricular.
La interpretación más frecuente de una presión de enclavamiento de
20mmHg asume que la presión yuxtacardíaca y la distensibilidad
ventricular son normales y conduce al diagnóstico de hipervolemia,
con un volumen telediastólico aumentado en el ventrículo izquierdo
que causa el incremento de PEAP. Si la presión yuxtacardíaca se ve
aumentada por cualquier motivo, incluidos el taponamiento car-
díaco, la constricción pericárdica o la ventilación bajo presión posi-
tiva, se llega a una interpretación diferente de esta presión de
enclavamiento. Por último, una presión de enclavamiento de
20mmHg puede significar que la distensibilidad ventricular se
encuentra reducida, como podría ocurrir en la disfunción diastólica
por isquemia, hipertrofia miocárdica o miocardiopatía ).
La decisión de qué presión vascular central es la ideal para
un paciente determinado puede constituir un desafío clínico.
Cuando es extremadamente alta o baja, la intervención apropiada
es evidente. Sin embargo, las cosas raramente son tan claras en los
enfermos críticos, el objetivo de la presión de enclavamiento óptima
no está claro y a menudo se decide de forma empírica. En estas
circunstancias, una prueba de infusión rápida de líquidos tal vez
represente un método útil para determinar si el valor de la presión
es el óptimo para el paciente en un contexto clínico determinado.
Se administra un bolo intravenoso de solución cristaloide o coloide
(250-500ml) en un período de 15minutos y se determina el cambio
en la presión de enclavamiento. Los pequeños aumentos en la
presión de enclavamiento tras la estimulación con líquidos
(p. ej.,<3mmHg) sugieren que el ventrículo está funcionando en
Monitorización cardiovascular 1075 30
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-40Influencia de la ventilación mecánica con presión positiva sobre la presión arterial pulmonar. Esta última debería determinarse al final de la
espiración (n.˚ 1, 15mmHg), y ello para obviar el artefacto producido por la inspiración con presión positiva (n.˚ 2, 22mmHg). Compárese con la
(De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 16-3.)
Figura 30-41Influencia de la presión yuxtacardíaca y la distensibilidad
ventricular sobre la precarga del ventrículo izquierdo (VI). Existen tres
interpretaciones sobre el aumento de la presión de enclavamiento en la arteria
pulmonar transducida (PEAP, 20mmHg). A, La presión yuxtacardíaca (−5mmHg)
y la distensibilidad del VI son normales, la PEAP transmural se halla aumentada
(25mmHg), así como el volumen del VI. B, La presión yuxtacardíaca está
aumentada (+10mmHg), la distensibilidad del VI es normal, la PEAP transmural
se encuentra disminuida (10mmHg) y el volumen del VI es normal o está
reducido. C, La presión yuxtacardíaca es normal, la distensibilidad del VI está
disminuida, la PEAP transmural se halla aumentada (25mmHg) y el volumen del
VI es normal o se encuentra disminuido. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular
Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 15-8.)