Miller Anestesia

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Otro artefacto frecuente en la determinación de la presión
mediante CAP se produce cuando el balón se infla en exceso y ocluye
el orificio de la luz del catéter. Este fenómeno se denomina en general
sobreenclavamiento y suele deberse a la migración distal del catéter y
el inflado excéntrico del balón, que fuerza el extremo del catéter
contra la pared de la arteria pulmonar. Más que registrar la presión
intravascular, el catéter registra ahora la presión gradualmente cre-
ciente, causada por el sistema de lavado continuo según ejerce presión
contra la abertura distal obstruida ). Un catéter que ha
migrado más distalmente puede sobreenclavarse por sí mismo, sin
necesidad de inflar el balón. Obsérvese que la presión sobreenclavada
carece de pulsatilidad, es mayor de lo esperado y aumenta continua-
mente hasta la presión de lavado. La presencia de este patrón debe
hacer sospechar y tomar una pronta acción correctora.
Como ya se ha destacado, cada inflado del balón de CAP
permite la migración distal del extremo del catéter. Cuando aparece
un trazado de presión de enclavamiento durante el inflado parcial
del balón, esto sugiere que el CAP se encuentra situado de una
manera inadecuada en una rama más pequeña y distal de la arteria
pulmonar. El catéter debería retirarse antes de que el sobreencla-
vamiento cause una lesión vascular o un infarto pulmonar.
Las situaciones fisiopatológicas propias de las cámaras o las
válvulas cardíacas izquierdas provocan cambios característicos en
las ondas de presión de la arteria pulmonar y de enclavamiento. Una
de las anomalías más ampliamente reconocidas es la onda v alta de
la insuficiencia mitral.A diferencia de la onda normal v de presión de
enclavamiento, producida por el flujo venoso pulmonar del final de la
sístole, la onda v prominente de la insuficiencia mitral comienza al
inicio de la sístole. La insuficiencia mitral causa la fusión de las ondas c
y v, y la obliteración del descenso sistólico x, debido a que la fase
isovolumétrica de la sístole del ventrículo izquierdo se elimina como
consecuencia de la eyección retrógrada de la sangre hacia la aurícula
izquierd . Como la prominente onda v de la insuficiencia mitral se
genera durante la sístole ventricular, la presión media de enclava-
miento sobreestima la presión de llenado del ventrículo izquierdo.Por
tanto, en los pacientes con insuficiencia mitral grave, la presión tele-
diastólica del ventrículo izquierdo se estima mejor mediante la deter-
minación de la presión de enclavamiento antes del inicio de la onda v
de insuficiencia ). Aunque la presión media de enclava-
miento supera la presión telediastólica del ventrículo izquierdo en los
pacientes con insuficiencia mitral grave, la presión media de enclava-
miento sigue siendo una buena aproximación de la PAI media. Como
consecuencia, la presión retrógrada que representa la onda v de insu-
ficiencia contribuye a la hipertensión en la aurícula izquierda y al
consiguiente riesgo de edema pulmonar hidrostático.
Cuando existen ondas v de gran tamaño en el trazado de la
presión de enclavamiento, es fundamental reconocerlas y poder dis-
tinguir la onda de la presión de enclavamiento de la onda de PAP
sin enclavamiento.A primera vista, un trazado de enclavamiento con
una onda sistólica v alta se parece a un trazado típico de PAP sin
enclavamiento, pero la observación más detallada muestra varios
detalles morfológicos distintivos. El ascenso de la PAP es más brusco
y precede ligeramente al ascenso de la presión arterial sistémica,
mientras que un trazado de enclavamiento con una onda v promi-
nente tiene un ascenso más gradual, que comienza tras el ascenso de
la presión en la arteria radial. Aunque el pico de la PAP se produce
en el mismo momento que el pico de la presión arterial sistémica y
la onda T del ECG, la onda v de la presión de enclavamiento alcanza
su pico más tarde en el ciclo cardíaco, después de la onda T del ECG
(v. . Otra característica que distingue los trazados de
la presión arterial pulmonar y de enclavamiento en los pacientes con
insuficiencia mitral grave es la morfología inusual de la onda de la
arteria pulmonar en sí misma. La prominente onda v de insuficiencia
distorsiona la onda de la arteria pulmonar, le da una apariencia bífida
en la sístole, y oculta la hendidura dícrota del final de la sístole
(v. . Mediante el reconocimiento de estos detalles diag-
nósticos sutiles pero significativos, un médico puede monitorizar la
onda v de presión de enclavamiento mediante la observación del
trazado de la PAP sin enclavamiento y obviar la necesidad de inflar
el balón de forma repetida y puede evitarse la posibilidad de la
desastrosa situación que sería una rotura de la arteria pulmonar.
Una visión más detallada de las relaciones presión-volumen en
la aurícula izquierda ayuda a explicar la coexistencia, aparentemente
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-33El sobreenclavamiento del catéter arterial pulmonar (AP) causa artefactos en los registros de las ondas. Los primeros dos intentos para inflar el
balón del catéter AP (primeras dos flechas) producen una presión creciente no pulsátil, debida a la oclusión del extremo del catéter. Después de retirar
ligeramente el catéter, el inflado del balón permite la determinación adecuada de la presión de enclavamiento (tercera flecha). Antes del tercer intento de
inflado del balón, se purga la luz de la presión AP. Esto restaura la presión pulsátil apropiada encontrada en las ondas de presión de enclavamiento y AP en la
parte derecha del trazado. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 5-7.)
Figura 30-34Insuficiencia mitral grave. Una onda v sistólica alta se
inscribe en el trazado de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar
(PEAP), y también distorsiona el trazado de la presión arterial pulmonar (PAP),
lo que le da una apariencia bífida. El electrocardiograma (ECG) es anómalo
debido al marcapasos ventricular. La presión telediastólica del ventrículo
izquierdo se estima mejor mediante la determinación de la PEAP en el
momento de la onda R electrocardiográfica, antes del inicio de la onda v de
insuficiencia. Obsérvese que en esta situación la PEAP media supera la
presión telediastólica del ventrículo izquierdo. (De Mark JB: Atlas of
Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 17-11.)