Miller Anestesia

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catéter, la inserción de longitudes excesivas que predisponen al aloja-
miento de los extremos del catéter en las arterias pulmonares distales
pequeñas, la presión de enclavamiento persistente no reconocida, el
inflado prolongado del balón o el inflado inadecuado del balón con
líquido en lugar de air Es fundamental que el médico reconozca
un registro de presión «sobreenclavada» que indica una localización
periférica del extremo del CAP o el impacto contra la pared vascular,
problema que debe corregirse de inmediato con la retirada del catéter
hacia la parte proximal de la arteria pulmonar (v. más adelante).
El signo característico de la rotura de la arteria pulmonar indu-
cida por un catéter es la hemoptisis, que puede provocar una pérdida
sanguínea o una hipoxemia potencialmente mortales. Esta complica-
ción se manifiesta con menos frecuencia como hipotensión oculta o
como dificultad respiratoria. Si la pleura visceral no logra contener la
hemorragia, la rotura libre al espacio pleural produce un gran hemo-
tórax. Cuando el tiempo lo permite, una radiografía de tórax ayuda a
realizar el diagnóstico, ya que muestra el hemotórax o un nuevo infil-
trado cerca del extremo de unCAP situado distalmente.Este infiltrado
puede confundirse con un infarto pulmonar relacionado con el catéter,
pero su patrón de resolución y otros signos y síntomas clínicos con-
tribuyen a diferenciar estos diagnósticos. En los casos que ofrecen
confusión, el diagnóstico se puede realizar mediante un angiograma
de enclavamiento, en el que el contraste radiopaco inyectado a través
del CAP enclavado se extravasará en el parénquima pulmonar y, por
tanto, podrá identificarse el punto de la rotura arteria .
El tratamiento de la rotura de la arteria pulmonar se dirige a la
estabilización cardiorrespiratoria, el mantenimiento de un intercambio
gaseoso adecuado y la detención de la hemorragia. El proceso terapéu-
tico concreto debe ser muy individualizado; depende del contexto en
el que se produzca la complicación. La primera prioridad se encuentra
en asegurar una ventilación pulmonar adecuada, lo que puede requerir
una intubación endobronquial con un tubo endotraqueal de luz única
o doble para permitir la ventilación selectiva pulmonar unilateral y
proteger el pulmón no afectado. La presión positiva teleespiratoria
(PEEP) aplicada al pulmón afectado puede contribuir a controlar la
hemorragi . Si existe anticoagulación, ha de revertirse a menos que
el paciente deba continuar con la circulación extracorpórea. La bron-
coscopia se realiza para una limpieza traqueobronquial y la localización
del punto de hemorragia. Con objeto de taponar la hemorragia y evitar
la contaminación continua del pulmón no afectado, puede guiarse un
bloqueador bronquial hacia el bronquio implicad . El manejo del
propio CAP en dichas circunstancias resulta más controvertido.
Algunos autores recomiendan la extracción del catéter, pero otros
sugieren dejar el CAP en su lugar para monitorizar la PAP y orientar
el tratamiento antihipertensivo dirigido a disminuir esta presión y
reducir la hemorragi .Otros autores han sugerido que el balón del
CAP puede reinflarse con cuidado y hacer flotar el catéter hacia la
arteria pulmonar implicada para ocluir el segmento arterial que sangra,
como medida tempora .Aunque estos tratamientos médicos conser-
vadores pueden ser eficaces en algunos casos,muchos pacientes reque-
rirán un tratamiento quirúrgico definitivo, como la sutura de la arteria
pulmonar implicada o la resección del segmento, el lóbulo o el pulmón
afectad .Además, algunos autores recomiendan la realización del
seguimiento con angiografías para descartar la formación de seudoa-
neurismas en los pacientes que se tratande forma conservadora,debido
a la gran mortalidad asociada a la hemorragia secundari
Una complicaciónmás insidiosade lamonitorizaciónmediante
CAP, y quizá el efecto adverso más común debido al uso de esta
tecnología, es la malinterpretación de los dato . Aunque no está
claro qué función desempeña este factor en la aparición de compli-
caciones en un paciente individual, existen razones para creer en la
existencia de amplias lagunas de conocimientos entre los médicos que
usan los CAP en la práctica clínica. En 1990, Iberti y cols. registraron
los resultados de un examen de 31 preguntas de opción múltiple que
evaluó los conocimientos sobre el CAP a 496médicos residentes y
adjuntos en los departamentos de medicina, cirugía y anestesiología
de 13 centros médicos de Estados Unidos. Los autores encontraron
un escaso nivel global de conocimiento sobre los CAP, como se
demostró por una puntuación media en el examen de sólo un 67%
de respuestas correctas. Aunque las puntuaciones más altas fueron
alcanzadas por las personas con más formación y más experiencia en
la inserción de CAP, que empleaban la información proporcionada
por el catéter en el tratamiento del paciente, ninguno de estos factores
aseguraba un alto nivel de conocimient . Se han observado resul-
tados similares en otros grupos de diversas especialidade . Resulta
especialmente preocupante el hecho de que la medición de la PEAP
fue realizada incorrectamente por un 30-50% de los médicos en
dichos estudios, y que los programas educacionales no consiguieron
mejorar los resultado . Consideradas en su globalidad, estas
observaciones destacan que el uso eficaz de los CAP requiere mucha
formación y experiencia clínica, y que incluso la determinación de la
variable de mayor relevancia procedente del CAP, como la presión de
enclavamiento, puede resultar un ejercicio complej
Consideraciones fisiológicas
de la monitorización con catéter de la arteria
pulmonar: predicción de las presiones
de llenado del ventrículo izquierdo
La cateterización de la arteria pulmonar se realiza para determinar
distintas variables hemodinámicas, como el gasto cardíaco, la satu-
ración venosa mixta de oxígeno y, lo más destacable, las presiones
diastólicas y de enclavamiento de la arteria pulmonar. Estas deter-
minaciones de presión se usan para estimar la presión de llenado
del ventrículo izquierdo y, en combinación con otras informacio-
nes clínicas, contribuyen a orientar la administración de líquidos y
fármacos vasoactivos.
Cuando el CAP flota hasta la posición de enclavamiento, el
balón inflado en su extremo aísla el orificio que monitoriza la presión
distal de la PAP retrógrada.Una columna estática continua de sangre
conecta ahora el extremo enclavado del CAP con este punto de
unión en las venas pulmonares cercanas a la aurícula izquierda. Por
tanto, el enclavamiento del CAP extiende de forma funcional el
extremo del catéter para medir la presión en el lugar donde el flujo
sanguíneo continúa en la parte venosa del circuito pulmonar.Debido
a que la resistencia al flujo en las grandes venas pulmonares es des-
preciable, la PEAP proporciona una determinación indirecta precisa
de la presión venosa pulmonar y de la PA
La presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP) se utiliza
con frecuencia como alternativa a la PEAP para estimar la presión de
llenado del ventrículo izquierdo. En circunstancias normales, la resis-
tencia al flujo sanguíneo pulmonar es baja, y la presión en la arteria
pulmonar al final de la diástole se equilibra con la presión anterógrada
en las venas pulmonares y la aurícula izquierd . Desde el punto
de vista de la monitorización, la PDAP tiene la ventaja añadida de
estar disponible para la monitorización continua, a diferencia de la
PEAP, que sólo puede determinarse de forma intermitente.
Para que la PDAP o la PEAP representen una estimación
válida de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, una
columna estática continua de sangre debe conectar el extremo del
catéter enclavado y la red venosa pulmonar. En la microcirculación,
este canal conector consta de finos capilares pulmonares, someti-
dos a fuerzas compresoras extramurales ejercidas por los alveolos
circundantes.West y cols. describieron un modelo fisiológico de la
vascularización pulmonar consistente en tres zonas que se basan
en las relaciones dependientes de la gravedad entre la PAP, la
presión venosa pulmonar y la presión alveolar Este modelo de
Monitorización cardiovascular 1067 30
Sección III
Control de la anestesia
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