Miller Anestesia

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detectarse los cambios en el rendimiento contráctil global del ven-
trículo izquierdo. Con la disminución de la fracción de eyección y
la elevación del volumen y la presión telediastólicos del ventrículo
izquierdo, la monitorización hemodinámica mostrará hipotensión
arterial sistémica y una presión diastólica pulmonar y de enclava-
miento elevada Una manifestación hemodinámica más común
de la isquemia miocárdica se da cuando se distorsiona la geometría
del ventrículo izquierdo o cuando la región del miocardio isqué-
mico se encuentra bajo un músculo papilar y se produce insufi-
ciencia mitral agud Esta forma de insuficiencia mitral suele
denominarse «isquemia del músculo papilar» o «insuficiencia
mitral funcional». Como ya se ha mencionado, la monitorización
mediante CAP está preparada en especial para detectar este hecho,
mostrando el inicio de las nuevas ondas v de insuficiencia en la
onda de la presión en la arteria pulmonar o en la de enclavamiento
(v. ).
La conveniencia de utilizar el CAP en pacientes de alto
riesgo, como monitorización suplementaria, para detectar la isque-
mia miocárdica sigue sin estar clar Ninguno de los
métodos actuales de detección de la isquemia miocárdica periope-
ratoria es perfectamente sensible o específico. Aunque puede que
los enfermos con isquemia del ventrículo izquierdo tengan una
presión media de enclavamiento más elevada que aquéllos sin
isquemia, estas diferencias son pequeñas y, tal vez, difíciles de
detectar desde un punto de vista clínic Además, todavía no se
han identificado los valores cuantitativos umbrales de la presión
media de enclavamiento o de las presiones de los picos de las ondas
a o v, que son diagnósticos de isquemia, quizá debido a la amplia
variación en el intervalo normal de estas presiones. Como conse-
cuencia, cuando se utiliza un CAP para diagnosticar isquemia
miocárdica, el mejor abordaje consiste en integrar los datos del
CAP con otros datos clínico
La isquemia del ventrículo derecho produce patrones hemo-
dinámicos característicos que pueden reconocerse mediante moni-
torización con CAP. Al igual que la isquemia ventricular izquierda
aumenta la PEAP, la isquemia ventricular derecha incrementa la
PVC; ésta es una de las pocas situaciones en las que la PVC puede
ser mayor que la presión de enclavamiento. Además, la morfología
de la onda de PVC cambia de una forma característica y puede
mostrar una onda a prominente como consecuencia de la disfun-
ción diastólica del ventrículo derecho y una onda v prominente
como consecuencia de la insuficiencia tricuspídea secundaria a la
isquemi La configuración de la onda de PVC en esta situa-
ción se describe como en M oW, lo que hace referencia a las ondas
a y v altas, y a los profundos descensos x e y. La hipertensión arterial
pulmonar grave también puede producir isquemia y disfunción
secundaria del ventrículo derecho e incremento de la PVC, pero
esta situación se distingue de la disfunción primaria del ventrículo
derecho en que la PAP y la RVP calculada no se encuentran aumen-
tadas en la última circunstancia.
La onda de PVC en el infarto del ventrículo derecho com-
parte muchas características morfológicas con las registradas en los
pacientes con miocardiopatía restrictiva y en la pericarditis cons-
trictiva, incluidos la presión media elevada, las ondas a y v promi-
nentes y los descensos profundos x e La característica
fisiopatológica común a estas entidades es la alteración de la dis-
tensibilidad diastólica del ventrículo derecho, denominada a
menudo «fisiología restrictiva». En la miocardiopatía restrictiva y
el infarto del ventrículo derecho la disfunción diastólica altera la
relajación ventricular y aumenta la rigidez intrínseca del ventrí-
culo. La constricción pericárdica, también denominada pericarditis
constrictiva o restricción pericárdica, limita el llenado cardíaco
debido a la coraza pericárdica, que suele estar calcificada. La alte-
ración del retorno venoso reduce el volumen telediastólico, el
volumen sistólico y el gasto cardíaco. Pese a la disminución de los
volúmenes cardíacos, las presiones cardíacas de llenado están muy
elevadas y son equivalentes en las cuatro cámaras cardíacas al final
de la diástole ).Aunque la monitorización mediante CAP
muestra esta equivalencia de presiones, la configuración caracterís-
tica en M o W es más aparente en el trazado de la PVC, quizá
debido al efecto atenuador de la vascularización pulmonar en la
presión de llenado del lado izquierd .
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-36Estenosis mitral. La presión media de enclavamiento en la
arteria pulmonar (PEAP) está aumentada (35mmHg), y el descenso diastólico y
considerablemente atenuado. Compárese la pendiente del descenso y en el
trazado de la PEAP con el descenso y en el trazado de la presión venosa
central (PVC). Asimismo, este descenso y de la PEAP debe compararse con el
descenso y de la PEAP en la insuficiencia mitral (v. ). Debido a la
fibrilación auricular, las ondas a no se observan en los trazados de la PEAP o
de la PVC. ART, presión arterial; PEAP, presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar; PVC, presión venosa central. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular
Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 17-19.)