Miller Anestesia

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Para reconocer ondas prominentes a o v en el trazado de la
presión de enclavamiento, no siempre es necesario inflar el balón
del CAP. Debido a que la presión de enclavamiento registra ondas
de presión transmitidas de forma retrógrada desde la aurícula
izquierda, dichas ondas no serán visibles normalmente en las ondas
de PAP anterógrada producida por la eyección ventricular derecha.
Si existen ondas a o v prominentes, el trazado de la PAP, por tanto,
se convierte en una onda compuesta que refleja los elementos
retrógrado y anterógrado. Las ondas a o v altas en la aurícula
izquierda distorsionarán la apariencia normal de la onda de la PAP,
con la onda a inscrita al inicio del ascenso sistólico y la onda v
distorsionando la hendidura dícrota . Una vez
identificadas estas ondas mediante el enclavamiento del CAP y la
comparación de los trazados de la PAP y la PEAP, es conveniente,
y quizá más prudente, «seguir» las ondas a y v de la «presión de
enclavamiento» en el trazado de la PAP no enclavada sin inflar de
forma repetida el balón, para medir la presión de enclavamiento.
En resumen, la PEAP medida con un CAP con balón en el
extremo proporciona una estimación tardía, atenuada, de la PAI a
través de la medición de la presión en el punto de unión de las
venas pulmonares cerca de dicha aurícula. La presión media de
enclavamiento siempre será menor que la PAP media; de lo con-
trario, la sangre no fluiría en dirección anterógrada. La onda de la
PEAP tendría que mostrar ondas a y v pequeñas que deberían ser
identificables si el trazado de la presión se representa con la ganan-
cia y resolución suficientes en la pantalla del monitor.
Presión de la aurícula izquierda, presión
de enclavamiento de la arteria pulmonar
y presión capilar pulmonar
La técnica más frecuente para la monitorización de la PAI durante
la cirugía cardíaca implica la cateterización de la aurícula izquierda
con un catéter fino introducido a través de la vena pulmonar supe-
rior derecha y asegurado con una sutura en bolsa de tabaco. El
catéter se extrae a través de la piel por debajo de la apófisis xifoides,
y se ajusta a un sistema cerrado de tubo y transductor para la
monitorización de la presión. Ya que la monitorización de la PAI
se interrumpe en el período postoperatorio simplemente mediante
la retirada del catéter de la aurícula izquierda a través de la piel, se
han propuesto métodos transeptales para la monitorización de la
PAI durante la cirugía para reducir el riesgo de hemorragia tras la
retirada del catéte
Hoy en día, la monitorización directa de la PAI se ha susti-
tuido ampliamente por la monitorización mediante CAP. Esto ha
ocurrido, sin duda, porque este catéter proporciona un amplio
conjunto de datos hemodinámicos.Además, generalmente la PEAP
proporciona una excelente estimación de la PAI tras la cirugía
cardíac . Sin embargo, numerosas situaciones fisiopatológicas
pueden alterar las relaciones entre PDAP, PEAP y PAI. Dichas
situaciones deben reconocerse a fin de evitar una mala interpreta-
ción de los datos proporcionados por estos dispositivos de moni-
torización (v. más adelante).
La monitorización directa de la PAI sigue siendo especial-
mente útil en los enfermos pediátricos sometidos a cirugías com-
plejas de cardiopatías congénitas, y ello debido a la dificultad para
emplear las técnicas percutáneas estándar en esta población de
pacientes. Gold y cols. registraron complicaciones secundarias a la
monitorización del lado izquierdo en sólo el 0,68% de los 2.393 ca­
tétere Sin embargo, el acceso directo a las cámaras cardíacas
izquierdas siempre conlleva el riesgo de embolias gaseosas y de
partículas a la circulación sistémica, especialmente durante el
lavado rutinario de las líneas.
La complicación más frecuente de la monitorización directa
de la PAI es, en realidad, consecuencia de la extracción del catéter.
Debido al riesgo de hemorragia en el punto de entrada del catéter en
el corazón, el catéter de la aurícula izquierda debe extraerse antes de
la porción mediastínica de los drenajes torácicos, y si no puede
extraerse a través de la piel, se requiere una reexploración quirúrgica.
Otras complicaciones infrecuentes de la monitorización de la presión
en la aurícula izquierda son: el atrapamiento del catéter en las pró-
tesis valvulares mecánicas aórticas o mitrales, la formación de fístulas
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-29Relaciones temporales entre la presión arterial sistémica (ART) normal, la presión arterial pulmonar (PAP) normal, la presión venosa central (PVC)
normal y la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar (PEAP) normal. Obsérvese que las ondas a-c y v de la PEAP aparecen en el ciclo cardíaco más
tarde que sus contrapartidas en el lado derecho del corazón en el trazado de la PVC. La escala de ART se encuentra a la izquierda y las escalas de PAP, PVC y
PEAP a la derecha. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 3-3.)
Figura 30-30Las ondas a y v altas de la presión en la aurícula izquierda (PAI)
transmitidas en dirección retrógrada a través de la vascularización pulmonar
distorsionan la onda anterógrada de presión arterial pulmonar (PAP). La onda a
de la PAI distorsiona el ascenso sistólico y la onda v distorsiona la hendidura
dícrota. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill
Livingstone, 1998, fig. 4-10.)