Miller Anestesia

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sar el aire de la luz de los catéteres. El balón se infla con una jeringa de
volumen limitado a 1,5ml a fin de asegurar que no hay escapes y que
el balón se infla de forma simétrica. El balón lleno de aire en el extremo
del catéter sirve para hacer avanzar el catéter con la corriente sanguínea
a través de las cámaras cardíacas derechas, y ayuda a hacer «flotar» el
catéter hasta su posición adecuada en la arteria pulmonar.
Es importante comprobar el montaje para una correcta
función. Cuando el extremo del CAP se mantiene cerca del nivel
del corazón, la presión registrada debería ser de 0mmHg, lo que
confirma que el transductor se ajustó de la manera correcta al inicio
del proceso. Después se eleva el extremo del catéter en línea recta,
para crear una columna vertical de líquido de 30 cm que debería
producir una presión de 22mmHg (equivalente a 30 cmH2O) en la
pantalla de la cabecera del enfermo.
El CAP se inserta a través de la válvula de hemostasia del
introductor hasta una profundidad de 20 cm o de alrededor de 5 cm
más allá del extremo del introductor. Debe identificarse una onda
característica de la PVC. La suave curvatura del CAP ha de orien-
tarse hacia un punto inmediatamente a la izquierda del plano
sagital (posición de 11 horas en punto desde la cabeza del enfermo).
Esta orientación facilitará el paso del catéter a través de la válvula
tricúspide situada en el plano anteromedial. El balón se infla y el
catéter se avanza hasta la aurícula derecha, pasando la válvula tri-
cúspide hacia el ventrículo derecho, a través de la válvula pulmonar
hacia el ventrículo derecho, y de la válvula pulmonar hacia la
arteria pulmonar y, por último, a la posición de enclavamiento. Las
ondas características de cada una de estas localizaciones confirman
la situación y el paso adecuados del catéter .
Después de medir la PEAP, el balón se desinfla y la onda de la
PAP debería reaparecer. La presión de enclavamiento se podría
obtener de forma periódica, según sea necesario, mediante el rein-
flado del balón para permitir que el catéter flote distalmente hasta
que se produzca de nuevo la oclusión de la arteria pulmonar. El
médico debe reconocer que el extremo del CAP avanza hasta una
arteria pulmonar más pequeña cada vez que el balón se infla para
determinar la presión de enclavamiento.En algunos pacientes,el CAP
puede migrar distalmente incluso sin inflar el balón. Este problema
es más común durante la circulación extracorpórea, debido a las
repetidas manipulaciones cardíacas y a los cambios de temperatura
que alteran la rigidez del catéte . Como consecuencia, debe asegu-
rarse la posición adecuada del catéter a lo largo de todo el período
de monitorización mediante la observación frecuente de la onda de
PAP. Si aparece un trazado de PEAP sin inflar el balón o sólo con un
inflado parcial del mismo, habría que desinflar el balón y extraer el
catéter varios centímetros a fin de reducir el riesgo de lesión vascular
pulmonar. Aunque el manguito protector externo que cubre el CAP
tiene el objetivo de mantener la esterilidad durante estos mínimos
ajustes en la posición del catéter, el manguito no impide la contami-
nación. Por tanto, el CAP debería manipularse sólo lo necesario, para
mantener una situación segura del modo más adecuad .
Recomendaciones adicionales para la colocación
del catéter de la arteria pulmonar
Desde un punto de punción en la vena yugular interna, debería
alcanzarse la aurícula derecha cuando el CAP se inserta a los 20-25cm,
el ventrículoderecho a los 30-35cm,la arteria pulmonar a los 40-45cm
y la posición de enclavamiento a los 45-55cm. Cuando se eligen otros
puntos para insertar el catéter, se requiere una distancia adicional, de
forma típica 5-10cm adicionales desde las venas yugular interna
izquierda o yugulares externas derecha o izquierda, otros 15cm adi-
cionales desde las venas femorales y 30-35cm adicionales desde las
venas antecubitale . Estas distancias sólo sirven como guía aproxi-
mada y siempre debería verificarse la morfología de la onda en la
pantalla y confirmarse la situación del catéter mediante una radio-
grafía de tórax tan pronto en cuanto sea práctico. El extremo del CAP
tendría que encontrarse aproximadamente a 2cm de la silueta car-
díaca en una radiografía de tórax anteroposterior estánda .
El tener en cuenta estas distancias típicas contribuye a evitar
complicaciones causadas por la formación accidental de bucles y
nudos en el catéter cuando se encuentra en el corazón. Si no se
observa una onda de ventrículo derecho después de insertar el
catéter 40cm, probablemente se haya producido un enrollamiento
en la aurícula derecha. Igualmente, si no se observa una onda de
presión arterial pulmonar después de haber introducido el catéter
50cm, probablemente se haya producido un enrollamiento del
catéter en el ventrículo derecho. Habría que desinflar el balón, retirar
el catéter hasta 20cm y repetir la secuencia de flotación del CAP.
Aunque la vena yugular interna derecha es el punto principal
para la cateterización de la arteria pulmonar,la incapacidad para lograr
la canalización venosa u otras consideraciones médicas y quirúrgicas
pueden requerir el uso de puntos alternativos. Para la cirugía cardíaca,
la vena yugular interna izquierda suele ser la segunda elección, ya que
el uso de las venas subclavias generan un problema exclusivo de este
contexto. Tras la esternotomía y la retracción esternal, puede compri-
mirse y acodarse bajo la clavícula un CAP insertado por la vía subcla-
via, con lo que resultaría imposible la extracción o el avance del catéter,
en caso de que sea preciso durante el transcurso de la cirugí .
Con independencia de la técnica quirúrgica prevista, cuando se
planifica insertar un CAP a través de las venas yugular interna
izquierda,subclavias y en especial,de las yugulares externas,el trayecto
más tortuoso de estos vasos pueden dificultar el avance del introductor
de gran calibre completamente en el vaso.Esto no supone un problema
si la cánula introductora se retira un poco para mantener una posición
en la vena que permita la perfusión intravenosa y la aspiración libre
1064 Control de la anestesia III
Figura 30-27Ondas características registradas durante el paso de un catéter de arteria pulmonar. La presión en la aurícula derecha se parece a la onda de la
presión venosa central y muestra las ondas a, c y v. La presión en el ventrículo derecho tiene una presión sistólica más alta que la encontrada en la aurícula
derecha, si bien las presiones telediastólicas son iguales en ambas cámaras. La presión arterial pulmonar presenta un ascenso diastólico en comparación con
la presión ventricular. Obsérvese asimismo que la presión en el ventrículo izquierdo se incrementa durante la diástole, mientras que la presión arterial
pulmonar disminuye durante la diástole (cuadros sombreados). La presión de enclavamiento en la arteria pulmonar tiene una morfología similar a la de la
aurícula derecha, aunque las ondas a-c y v aparecen más tarde en el ciclo cardíaco, tomando como referencia el electrocardiograma. (De Mark JB: Atlas of
Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 3-1).