Miller Anestesia

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de sangre venosa sin impedimentos.Amenudo,la cánula introductora
requiere permanecer en esta posición parcialmente insertadamientras
que el CAP se introduce a través de su válvula de hemostasia. Debido
a que el CAP tiene un extremo más flexible y pequeño que el intro-
ductor, el CAP puede avanzar fácil y completamente en la vena central
y la aurícula derecha. El balón del CAP puede inflarse más tarde de la
forma normal. Con el CAP en situación adecuada, generalmente el
introductor puede guiarse hacia la vena central, y suturarse en este
punto, ya que el CAP ha servido, sobre todo, como una «guía» más
eficaz. En ocasiones, el introductor debe permanecer parcial o com-
pletamente extraído, con objeto de evitar la angulación aguda y el
atasco del CAP al salir de la vaina y entrar en la vena centra .
Tras una canalización venosa satisfactoria, cuando los intentos
de hacer avanzar el CAP hasta el ventrículo derecho ofrezcan dificul-
tades, el médico debería considerar si esta dificultad se debe a una
anatomía venosa anómala. La anomalía más común en las venas sis-
témicas es la persistencia de la vena cava superior izquierda, presente
en casi el 0,1-0,2%de la población general y en el 2-9%de los enfermos
con otras formas de cardiopatía congénit Una vena cava superior
izquierda persistente desciende por el lado izquierdo del mediastino y
drena en el seno coronario,el cual se halla dilatado como consecuencia
del patrón anómalo de drenaje venoso. Como en la mayoría de estos
enfermos existe una vena cava superior derecha normal, la anomalía
se reconoce sólo cuando se intenta colocar un CAP desde una vena
izquierda. Más raramente, se encuentran dificultades al tratar de
colocar un CAP mediante la canalización de una vena derecha, ya que
la vena cava superior derecha también se encuentra ausente. En estos
casos, la vena yugular interna derecha se une a la vena cava superior
izquierda persistente mediante una vena innominada que sirve de
puente. Una forma poco frecuente de defecto congénito del septo
auricular denominado seno coronario sin techo, se encuentra con fre-
cuencia en pacientes con estas anomalías venosas. Este defecto congé-
nito proporciona un punto de comunicación entre el seno coronario
y la aurícula izquierda, con el potencial consiguiente para que el CAP
pase a la aurícula izquierda y a la circulación sistémica a través de este
defect . Con cualquiera de estas anomalías venosas, el avance del
CAP hacia el seno coronario puede producir una onda de presión no
esperada: la presión del seno coronario. Esta onda tiene características
tanto de la presión de la aurícula derecha como de una onda de presión
del ventrículo izquierdo transmitida de forma indirecta y atenuada.
Algunos puntos adicionales pueden contribuir a la colocación
satisfactoria del CAP. El balón lleno de aire tiende a flotar hacia regio-
nes no declives cuando pasa a través del corazón hacia la circulación
pulmonar. Como consecuencia, colocar a un paciente cabeza abajo
ayudará a que el balón flotante atraviese la válvula tricúspide, y la
inclinación del paciente hacia el lado derecho y la cabeza hacia arriba
favorecerá la salida del ventrículo derech . La inspiración profunda
durante la ventilación espontánea aumentará el retorno venoso y el
volumen sistólico del ventrículo derecho de forma transitoria, lo que
puede facilitar la flotación del catéter en un paciente con bajo gasto
cardíaco.En ocasiones,un catéter puede hacerse flotar hasta la posición
adecuada cuando se hace más rígido mediante la inyección a través de
la luz distal de 10-20ml de la solución helada preparada para la deter-
minación del gasto cardíaco. Por último, un catéter que en principio es
difícil de situar puede colocarse fácilmente cuando las condiciones
hemodinámicas varían, como sucede a menudo tras la inducción de
la anestesia general y el inicio de la ventilación con presión positiva.
Complicaciones de la monitorización
con catéter de arteria pulmonar
Las complicaciones asociadas al uso del CAP se pueden clasificar en
varios grupos: las relacionadas con la colocación del catéter, las aso-
ciadas a la presencia in vivo del catéter y las producidas por el uso
correcto e incorrecto del catéter. En su mayoría, los problemas que se
encuentran durante la colocación del catéter son similares a los de la
monitorización de la PVC y de la PAP (v. . Sin embargo,
la cateterización del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar pude
producir complicaciones únicas asociadas al CAP ).
Cuando se consideran todos los efectos adversos, incluidas las
arritmias autolimitadas observadas durante la inserción del CAP,
parece que las complicaciones leves se producen en más del 50% de
los pacientes cateterizado . Sin embargo, la morbilidad atribuible de
forma específica al uso del CAP es infrecuent . Según una exhaus-
tiva revisión de la literatura y en su actualización de 2003, laAmerican
Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Cathe-
terization ha destacado que la incidencia de complicaciones registrada
debido a la monitorización mediante CAP varía ampliamente. El
consenso sugirió que las complicaciones graves producidas de forma
específica por la cateterización de la arteria pulmonar tuvieron lugar
enun 0,1-0,5%de los pacientes quirúrgicosmonitorizados conCA .
En 1984, Shah y cols. registraron el uso de CAP en 6.245 pacientes
sometidos a cirugías cardíacas y no cardíaca De manera muy
destacada, sólo 10 pacientes (0,16%) tuvieron complicaciones graves
que causaron morbilidad y sólo uno (0,016%) murió como conse-
cuencia de la cateterización de la arteria pulmonar. Un informe
europeo de 1998 sobre el uso del CAP en 5.306 pacientes sometidos
a cirugías cardíacas confirmó una incidencia igualmente baja de mor-
bilidadgrave,con lesióndel ventrículoderechoode la arteriapulmonar
en sólo 4 pacientes (0,07% . Por último, sólo uno de los 2.000 epi-
sodios adversos registrados en el Australian Incident Monitoring
Study de 1993 supuso el empleo de un CAP, en contraste con otros
64 episodios adversos que implicaron acceso a los sistemas arteriales
o venoso .Aunque estos grandes estudios sugieren que la incidencia
de complicaciones graves atribuibles al uso del CAP es baja, la fre-
cuencia de complicaciones en un contexto clínico específico o un
grupo concreto de enfermos sigue siendo desconocida.
Lasarritmias son la principal complicación observada durante
la cateterización de la arteria pulmonar. De hecho, las arritmias auri-
culares o ventriculares autolimitadas son tan frecuentes durante el
paso del CAP a través del corazón que la mayoría de los médicos no
las consideran una complicación, sino más bien una confirmación
de que el CAP está atravesando las cámaras cardíacas en su ruta a la
arteria pulmonar. Shah y cols. observaron extrasístoles ventriculares
de forma transitoria en el 68% y arritmias auriculares en el 1,3% de
sus pacientes cateterizado . De mayor significado clínico, las arrit-
mias ventriculares persistentes que requieren tratamiento se produ-
jeron en sólo el 3,1% de los pacientes, ninguno de los cuales sufrió
inestabilidad hemodinámica prolongada. Aunque el CAP con balón
en el extremo es menos arritmogénico cuando golpea el endocardio
Monitorización cardiovascular 1065 30
Sección III
Control de la anestesia
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Cuadro 30-6Complicaciones de la monitorización
con catéter de arteria pulmonar
Cateterización
Arritmias, fibrilación ventricular
Bloqueo de rama derecha del haz de His, bloqueo
cardíaco completo
Mantenimiento del catéter
Mecánicas, nudos en el catéter
Tromboembolia
Infarto pulmonar
Infección, endocarditis
Lesión endocárdica, lesión de válvula cardíaca
Rotura de la arteria pulmonar
Seudoaneurisma de la arteria pulmonar
Mala interpretación de los datos
Mal uso del equipo