Miller Anestesia

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Durante la cateterización venosa central se puede utilizar la
ecografía de diversas formas. Por ejemplo, la ecografía Doppler
transforma las ondas de sonido reflejadas de los hematíes en movi-
miento en señales de audio amplificadas que se pueden utilizar
para localizar la arteria y la vena antes o durante la canalizació
La ecografía bidimensional se puede utilizar para confirmar la
localización del vaso y su permeabilidad y marcar la piel, reali-
zando a continuación la cateterización en la forma habitual. De
forma alternativa, se puede incorporar la tecnología al procedi-
miento en sí para ofrecer una visualización en tiempo real de la
canulación del vaso, un método que está siendo aceptado y reem-
plazando la técnica mas limitada de «vistazo único
El uso de la ecografía bidimensional en tiempo real como
guía para a cateterización de la vena yugular interna precisa de un
transductor de 7,5 a 10MHz protegido por una vaina estéril. El
médico que realiza la técnica maneja la sonda del ecógrafo con la
mano no dominante hasta obtener una vista del vaso elegido. La
vena y la arteria aparecen en la pantalla del ecógrafo como dos
estructuras circulares negras. La vena se identifica por su localiza-
ción anatómica y su compresibilidad. La arteria parece ligeramente
pulsátil . Para el uso de la ecografía como guía son
adecuadas tanto la vista transversa (eje corto) como la longitudinal
(eje largo). Generalmente, la vista transversal es más fácil de asimi-
lar y permite la identificación simultánea de la arteria y la vena,
mientras que la vista longitudinal permite la visualización en todo
momento de la punta de la aguja, lo que puede reducir la incidencia
de perforación de la pared posterior de la ven Una vez situada
la vena en el centro de la pantalla del ecógrafo, se realiza la punción
bajo visión directa con la aguja 18 G elegida. La técnica continúa
como la técnica previamente descrita basada en referencias anató-
micas, pero con confirmación de la situación intravenosa de la guía
mediante una vista longitudinal antes de proceder a la dilatación
del trayecto hasta el vaso.
La visualización mediante ecografía de los vasos subclavios
es más difícil; está aún más dificultada frecuentemente por el hábito
corporal del paciente y la configuración de la sonda. Para utilizar
la ecografía como guía para la canulación de la vena subclavia, se
coloca el transductor en el surco infraclavicular, a nivel del tercio
medio o lateral de la clavícula; la arteria y la vena axilares se visua-
lizan conforme salen del canal óseo formado por la clavícula y la
primera costill La arteria suele ser cefálica a la vena y no com-
primible y sin variación de tamaño con la respiración. Para guiar
la inserción de la aguja se puede utilizar tanto una vista transversa
como longitudina En niños se ha descrito otro abordaje en el
que la sonda se coloca en el espacio supraclavicular para conseguir
una visión longitudinal de la vena subclavia; la canulación se realiza
por la vía infraclavicular habitua
Confirmación de la posición del catéter
Los catéteres venosos centrales colocados en el quirófano suelen
usarse para la intervención sin confirmar antes de la localización
del extremo del catéter mediante radiografía.Antes de que comience
la monitorización o la perfusión, se utiliza la aspiración de sangre
para confirmar la localización intravenosa de cada luz de los caté-
teres multiluminales, y para extraer el aire residual del sistema del
catéter. Sin embargo, tras la cirugía, siempre debe confirmarse la
posición del extremo del catéter mediante radiografía. Los extremos
del catéter localizados en el corazón o por debajo del receso peri-
cárdico de la vena cava superior aumentan el riesgo de perforación
cardíaca y taponamiento cardíaco mortal. Lo ideal es que el extremo
del catéter se localice en la vena cava superior, paralelo a la pared
vascular, por debajo del borde inferior de las clavículas y por encima
de la altura de la tercera costilla, el espacio entre T4 y T5, la vena
ácigos, la carina traqueal o la salida del tronco bronquial principal
derech En cadáveres humanos recientes, Albrecht y cols.
confirmaron hace poco que la carina traqueal siempre se encon-
traba por encima del receso pericárdico de la vena cava superior,
por lo que sugieren que los extremos de los catéteres siempre debe-
rían localizarse por encima de esta referencia radiológica
Complicaciones de la monitorización
de la presión venosa central
Las complicaciones de la canulación venosa central cada vez se reco-
nocen más como una de las fuentes más importantes de morbilidad,
con cifras de más del 15% de los pacientes que presentan algún tipo
de efectos adversos relacionados con la técnic . Aunque las com-
plicaciones inmediatas graves son infrecuentes cuando dichas técni-
cas las realizan médicos bien entrenados, con experiencia, las
complicaciones infecciosas siguen siendo comunes, y el uso de caté-
teres para la PVC todavía provoca una morbilidad y una mortalidad
considerables. Las complicaciones suelen dividirse, según la etiolo-
gía, en mecánicas, tromboembólicas e infecciosas .
Complicaciones mecánicas de la canalización
venosa central
La incidencia de complicaciones depende de diversos factores,
incluidos el punto de inserción del catéter y la situación médica del
paciente. Los grandes estudios retrospectivos y observacionales
proporcionan las mejores estimaciones de las complicaciones más
comunes. En general, la punción arterial accidental es la complica-
ción mecánica inmediata más frecuente, con una incidencia entre
el 1,9 y el 15 . Muchas de esas lesiones pueden producir la for-
mación de un hematoma localizado, pero en raras ocasiones, incluso
las punciones con agujas de pequeño calibre pueden producir
graves complicaciones como un tromboembolismo arteria .
Si se produce la punción arterial con una aguja pequeña
durante la canalización venosa central, la aguja debería retirarse y
habría que aplicar presión externamente durante varios minutos
para evitar la formación de hematomas. Si se produce la canulación
accidental de la arteria carótida, generalmente se puede tratar de
forma conservadora, retirando el catéter, aplicando compresión local
a la zona de punción y monitorizando la vía respiratoria y el estado
neurológico del paciente. Habría que consultar a un cirujano vascu-
lar con rapidez, para que ayude a tratar la complicación. Únicamente
1056 Control de la anestesia III
Figura 30-21Imagen ecográfica transversal que muestra la vena yugular
interna y su típica posición anatómica anterior y lateral respecto a la arteria
carótida común derecha.