Miller Anestesia

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médico que realiza la técnica. En los pacientes con diátesis hemorrá-
gicas graves,es mejor elegir un punto de punción donde la hemorragia
de la vena o la arteria adyacente puedan detectarse y controlarse
fácilmente mediante compresión local. En este caso, resultaría preferi-
ble un abordaje de una vena yugular interna o externa antes que la
cateterización de la subclavia. Los pacientes con enfisema grave, u
otros con complicaciones graves, en caso de neumotórax serían
mejores candidatos para la canalización yugular interna derecha que
para la canalización subclavia, debido al mayor riesgo de neumotórax
con el segundo abordaje. Si se requiriese un marcapasos transvenoso
en una situación de emergencia, se recomienda la cateterización de la
vena yugular interna derecha, pues proporciona el trayecto más
directo al ventrículo derecho. Los enfermos con traumatismos cervi-
cales inmovilizados con un collarín rígido son reanimados mejor
mediante la canalización femoral o subclavia; en el segundo caso
puede realizarse incluso con mayor seguridad si se evita el riesgo de
neumotórax porque se haya colocado previamente un tubo de tora-
costomía. El médico debe reconocer que la longitud del catéter inser-
tado para colocar del modo adecuado el extremo del catéter en la vena
cava superior varía según el punto de punción, que es ligeramente
(3-5cm) mayor cuando se eligen las venas yugulares interna izquierda
o externa frente a la vena yugular interna derech Por último, la
experiencia personal del médico desempeña sin duda una función
significativa en la determinación del lugar más seguro para la canali-
zación venosa central, sobre todo cuando la técnica se realiza en cir-
cunstancias de urgencia o emergencia.
Desde su introducción en la práctica clínica en los últimos años
de la década de 1960, la punción percutánea de la vena yugular interna
ha sido el método preferido por los anestesiólogos para la canalización
venosa centra Los motivos para esta preferencia comprenden la
localización anatómica constante y predecible de la vena yugular
interna,las referencias fácilmente identificables y palpables en la super-
ficie y un trayecto corto y recto hacia la vena cava superior. Un catéter
en la vena yugular interna es fácilmente accesible durante la mayoría
de los procedimientos quirúrgicos y presenta un índice de canulacio-
nes con éxito de aproximadamente el 90-99% de los caso
Canalización de la vena yugular interna derecha
Se han descrito numerosas técnicas diferentes para la canalización
de la vena yugular interna, si bien el abordaje «central» descrito por
Daily y cols. se encuentra entre los más populares y se describe aquí
con mínimas modificacione . Una colocación cuidadosa propor-
cionará comodidad al enfermo, mejorará la identificación de las
referencias en la superficie y aumentará la probabilidad de punción
venosa satisfactoria. El paciente se coloca en decúbito supino con la
cabeza girada ligeramente a la izquierda, con objeto de exponer el
lado derecho del cuello y evitar que la barbilla interfiera en la técnica.
Se han de retirar las almohadas que produzcan flexión del cuello,
pero deben evitarse la extensión cervical forzada o la rotación
extrema hacia la izquierda, ya que esto podría alterar la anatomía
vascular cervical, hacer que la vena yugular se superponga a la arteria
carótida y aumentar el riesgo de punción de la arteria carótid Las
referencias anatómicas, como la escotadura esternal, la clavícula y el
músculo esternocleidomastoideo, deberían localizarse antes de la
preparación y la colocación de paños para la técnica estéril, pues
estas referencias se aprecian mejor antes de que se encuentren
cubiertas por los paños estériles ). El paciente debería estar
tranquilo, sedado, recibiendo oxígeno adicional si fuese necesario y
1052 Control de la anestesia III
Figura 30-20Técnica para la canalización venosa central de la vena yugular interna derecha. A, Se identifican las referencias superficiales significativas. B, Se
palpa el trayecto de la arteria carótida interna. C, Se punciona la vena yugular interna en el vértice del triángulo formado por las dos inserciones del músculo
esternocleidomastoideo, con la punta de la aguja dirigida al pezón ipsilateral. D, Se introduce una guía en la vena a través de la aguja de pared fina. E, La vía
venosa central se inserta sobre la guía mientras se asegura que el extremo proximal de la guía protruye más allá del catéter y es controlada por el médico.