Miller Anestesia

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sino que también dependen en parte de las influencias de la pos-
carga. Aunque está claro que la magnitud de la VPS y de la VPP
predicen la respuesta a la infusión de líquidos, aún no se conocen
con precisión los valores umbrales. Además, aún no se han estan-
darizado las diversas técnica Quizá sea más importante que
todas esas determinaciones sólo se han validado en pacientes en
ventilación mecánica y no son aplicables a los pacientes que respi-
ran espontáneamente, lo que impide por tanto su uso en muchos
pacientes anestesiados y críticos.
Monitorización de la presión
venosa central
La valoración indirecta de la PVC mediante la exploración física de
las venas del cuello es un aspecto fundamental de la valoración car-
diovascular, pero tiene muchos inconvenientes. Las venas yugulares
pueden resultar imposibles de identificar en el 20% de los pacientes, y
el diagnóstico a la cabecera del enfermo de una PVC baja, normal o
alta suele ser impreciso,en particular en los pacientes crítico Estos
problemas generales se agravan, en el período perioperatorio, cuando
la visualización de las venas del cuello es más difícil y se producen
cambios agudos, graves, a veces de gran magnitud, no infrecuente-
mente. Como consecuencia, a menudo se realiza una determinación
directa de la PVC en los enfermos hemodinámicamente inestables y
en aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas graves.
Canalización venosa central
La canalización de una vena central de gran tamaño constituye el
método clínico estándar para la monitorización de la PVC y también
se realiza para diversas intervenciones terapéuticas adicionales, como
proporcionar un acceso vascular seguro para la administración de
fármacos vasoactivos o para iniciar una reanimación rápida con
líquidos. Con frecuencia, la vena central es el único lugar disponible
para cualquier acceso venoso. Los pacientes con riesgo de embolia
gaseosa venosa pueden disponer de diversos catéteres venosos cen-
trales para la aspiración del aire. Asimismo, se requiere un acceso
venoso central para instaurar un marcapasos cardíaco transvenoso,
una hemodiálisis temporal o una cateterización de la arteria pulmo-
nar para una monitorización cardíaca más completa .
La decisión de realizar la canalización venosa central antes o
después de la inducción de la anestesia está guiada más a menudo
por las preferencias individuales del enfermo y el médico o por las
prácticas habituales de cada institución. En cualquier paciente
sedado en exceso o que no coopere durante la técnica debería con-
siderarse el abandono de los intentos de canalización venosa central
en el período preoperatorio y proceder a la inducción de la anestesia
y a la intubación traqueal, según lo previsto, para más tarde lograr
el acceso vascular central en circunstancias más controladas.
Elección del método, del catéter y del lugar
para la canalización venosa central
Los catéteres venosos centrales tienen longitudes, calibres, composi-
ciones y números de luces variable . Estas características cambian
en función del objetivo de la cateterización, bien la monitorización
de la PVC u otras necesidades terapéuticas o bien para su uso a corto
o a largo plazo. Por tanto, resulta fundamental que el médico elija el
mejor catéter para una aplicación determinada. Los catéteres de
múltiples luces de calibre 7 French de 20cm, que permiten tanto la
monitorización de la PVC como la infusión de fármacos, son los más
comune Ha de tenerse en cuenta que la resucitación rápida con
fluidoterapia es más eficiente con el uso de catéteres intravenosos
periféricos de gran calibre, cortos, ya que el pequeño diámetro de
cada luz junto a la longitud global del catéter aumenta de una forma
importante la resistencia al flujo. Por ejemplo, según las especifica-
ciones del fabricante del producto, el flujo máximo de la luz 16 G de
un catéter venoso central estándar de 7 Fr y 20cm de longitud es la
cuarta parte que la de un catéter intravenoso periférico 16 G de 3cm
de longitud en una vena periférica grande.
Un popular método alternativo al acceso venoso central
multiluminal implica el uso de un introductor lateral en T que se
ajusta a varias llaves de paso para la perfusión de múltiples fárma-
cos, con un catéter de luz única insertado a través de la válvula de
hemostasia empleada para la monitorización continua de la PVC.
Aunque el uso de estas vainas introductoras más grandes también
tiene complicaciones, permiten la colocación rápida de un marca-
pasos o de un catéter arterial pulmonar (CAP) para una monito-
rización más intensiva, en caso de que se presente tal necesidad.
La selección del mejor lugar para la canalización venosa central
segura y eficaz requiere, por último, que el médico considere el obje-
tivo de la canalización (monitorización de la presión frente a perfu-
sión de fármacos o líquidos), las circunstancias médicas subyacentes
del enfermo, la intervención prevista y la habilidad y experiencia del
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 30-19Variación de la presión del pulso. La variación de la presión del
pulso (VPP) se calcula como la diferencia entre los valores máximo (PPMáx) y
mínimo de la presión del pulso (PPMín) durante un ciclo de ventilación mecánica,
dividido por la media de esos dos valores. (Obsérvese que el trazado de la
presión arterial se muestra con objetivo de demostración y no en escala real).
Cuadro 30-4Indicaciones de la canalización venosa central
Monitorización de la presión venosa central
Cateterización y monitorización de la arteria pulmonar
Marcapasos cardíaco transvenoso
Hemodiálisis temporal
Administración de fármacos
Fármacos vasoactivos concentrados
Hiperalimentación parenteral
Quimioterapia
Administración de fármacos que irritan las venas periféricas
Tratamiento antibiótico de larga duración (p. ej., endocarditis)
Perfusión rápida de líquidos (a través de vías de gran calibre)
Traumatismos
Cirugía mayor
Aspiración de embolias gaseosas
Acceso venoso periférico inadecuado
Punto para la extracción repetida de muestras de sangre