1048 / 2894
de salida en el ventrículo izquierdo durante la parte media de la
sístole, y le sigue una onda sistólica reflejada tardía, con lo que se
crea la característica onda con doble pico (v.
fig. 30-15D).
La observación de los patrones de las ondas arteriales en
varios latidos consecutivos proporciona un conjunto adicional de
información diagnóstica. El
pulsus alternans
se reconoce como
latidos alternativos de presiones de pulso altas y bajas
( fig. 30-16A).
En general, se considera un signo de disfunción grave del ventrí-
culo izquierdo, observada con frecuencia en pacientes con esteno-
sis aórtica avanzada. El pulsus alternans debería distinguirse del
pulso bigémino, que surge como consecuencia de un ritmo bigé-
mino, en general por bigeminismo ventricular. Ambas anomalías
crean una alternancia en la presión de pulso en la onda de presión
arterial, pero el ritmo es regular en el pulsus alternans.
El
pulsus paradoxus
es una disminución inspiratoria exage-
rada de la presión arterial sistólica que supera los 10-12mmHg
durante la respiración en reposo (v.
fig. 30-16B ) 71,72 .El término
puede confundir, ya que una pequeña reducción de la presión arte-
rial durante la inspiración es un fenómeno normal y el pulso para-
dójico no resulta del todo paradójico, sino más bien una exageración
de dicha reducción inspiratoria normal en la presión arterial. El
pulso paradójico es un hallazgo característico, casi universal, en el
taponamiento cardíaco y se produce en muchos pacientes con peri-
carditis constrictiva. Se dice que se da en los pacientes con obs-
trucción de la vía respiratoria, broncoespasmo, disnea o cualquier
circunstancia caracterizada por oscilaciones amplias en la presión in
tratorácica. Sin embargo, en el taponamiento cardíaco, la presión de
pulso y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo disminuyen
durante la inspiración, a diferencia de los cambios en la presión
arterial observados en los pacientes con patrones respiratorios for-
zados y cambios exagerados en la presión intratorácica, en los que
la presión de pulso permanece relativamente invariabl
e 73.
La onda de presión arterial proporciona información diag-
nóstica en otros estados fisiológicos menos comunes. La coordina-
ción adecuada del balón de contrapulsación intraaórtica requiere
una interpretación detallada de la onda arterial
( fig. 30-17A).
Incluso durante la circulación extracorpórea no pulsátil, las peque-
ñas variaciones en la presión arterial creadas por el rodillo arterial
principal permiten el cálculo y la confirmación de la idoneidad del
flujo sanguíneo sistémic
o 28(v.
fig. 30-17B ).
1048
Control de la anestesia
III
Tabla 30-1
Anomalías de las ondas de presión arterial
Situación
Características
Estenosis aórtica
Pulsus parvus (presión de pulso estrecha)
Pulsus tardus (retraso del ascenso)
Insuficiencia aórtica
Pulsus bisferiens (doble pico)
Presión de pulso amplia
Miocardiopatía hipertrófica Patrón pico-cúpula (obstrucción
mediosistólica)
Insuficiencia sistólica del
ventrículo izquierdo
Pulsus alternans (amplitud alternante de la
presión del pulso)
Taponamiento cardíaco
Pulsus paradoxus (disminución exagerada
de la presión arterial sistólica durante la
inspiración espontánea)
Figura 30-15
Influencia de las situaciones patológicas sobre la morfología de la onda de presión arterial (ART).
A,
Morfologías
normales
de la onda de ART y
de presión arterial pulmonar (PAP) que muestran la similar cronología de estas ondas en relación a la onda R del electrocardiograma.
B,
En la
estenosis aórtica,
la onda ART se halla distorsionada por un ascenso atenuado y un pico sistólico tardío. Estos cambios resultan sorprendentes sobre todo en comparación con la
onda normal de PAP. Obsérvese la variación respiratoria latido a latido en la onda de PAP. Véase el texto para más detalles. En
A
y
B,
la escala de ART se
encuentra a la
izquierda,
y la escala de PAP a la
derecha
.
C,
La
insuficiencia aórtica
produce un pulso bisferiens y una amplia presión de pulso. Véase el texto
para más detalles.
D,
Una onda de presión arterial en un enfermo con
miocardiopatía hipertrófica
muestra una configuración peculiar de «pico-cúpula». La
onda de presión asume una morfología más normal tras la corrección quirúrgica de dicha situación.
(De Mark JB:
Atlas of Cardiovascular Monitoring.
Nueva
York, Churchill Livingstone, 1998,
figs. 3-3, 17-21 y 17-24.)