Miller Anestesia

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guía, se fija el catéter mediante un conector Luer-Lock al disposi-
tivo de monitorización o al sistema de perfusión, se sutura y se
coloca una gasa estéril o un apósito transparente. No debería apli-
carse pomada antibiótica en el punto de inserción, debido a la
posibilidad de aumentar el riesgo de colonización del catéter por
bacterias multirresistentes o por Candid
En pacientes con riesgo de grandes pérdidas de sangre y de
inestabilidad hemodinámica, a menudo se insertan dos catéteres
venosos centrales. Algunos médicos defienden la canalización
doble en la misma vena central (en general, la yugular interna
derecha) con dos catéteres muy próximos. Con esta técnica, se
introduce una guía en la vena yugular interna mediante el método
estándar. Luego, antes de la colocación del catéter, se realiza una
segunda punción venosa, aproximadamente 1-2 cm más cefálico o
más caudal, y se introduce una segunda guía en la vena. La colo-
cación de los catéteres adecuados sobre cada guía y la fijación de
ambos a la piel con la técnica habitual completan el procedimiento.
La escasa evidencia disponible sugiere que la incidencia de com-
plicaciones graves con esta técnica de doble canalización no es
mayor que con la cateterización venosa central única; no está claro
si este abordaje es más seguro que la canalización venosa central
en dos venas centrales separada Las complicaciones graves
registradas de la técnica de doble canalización son: la avulsión de
la vena facial, el enrollamiento y la rotura del catéter La cana-
lización venosa central doble debe reservarse para los pacientes
cuyas necesidades de acceso venoso y monitorización hemodiná-
mica no puedan lograrse mediante la canalización única.
Lugares alternativos de canalización venosa central
Vena yugular interna izquierda
La canalización de la vena yugular interna izquierda puede lograrse
mediante una técnica similar a la ya descrita para la vena yugular
interna derecha, si bien algunos detalles anatómicos hacen que el
lado izquierdo resulte menos atractivo que el derecho. La cúpula
de la pleura es más alta en el lado izquierdo, lo que en teoría
aumenta el riesgo de neumotórax. El conducto torácico puede
dañarse durante la punción venosa, pues entra en el sistema venoso,
en la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierd
La vena yugular interna izquierda suele ser más pequeña que la
derecha y muestra un grado mayor de superposición de la arteria
carótida adyacente durante la rotación de la cabez Los catéteres
insertados por el lado izquierdo del enfermo deben atravesar la
vena innominada (es decir, braquiocefálica izquierda) y entrar
perpendicularmente en la vena cava superior, y sus extremos dis-
tales pueden protruir sobre la pared lateral derecha de la vena cava
superior, por lo que aumenta el riesgo de lesión vascular. (Esta
desventaja anatómica existe en todos los lugares de cateterización
en el lado izquierdo y subraya la necesidad de confirmación radio-
lógica de la localización adecuada del catéter.) Además, debido a
que los médicos canalizan la vena yugular interna izquierda con
mucha menor frecuencia que la derecha, no sorprende que la cana-
lización de la vena yugular interna resulte más complicada, requiera
más tiempo y se asocie a más complicaciones que la canalización
de la vena yugular interna derech .
Vena subclavia
La vena subclavia es un lugar relevante para la canalización venosa
central y es popular sobre todo entre los cirujanos y otros médicos
que colocan catéteres venosos centrales para la reanimación de
emergencia con líquidos y el tratamiento intravenoso a largo plazo
más que para la monitorización a corto plaz Entre las ventajas
de la canalización de la vena subclavia se encuentran un menor
riesgo de infección que en la vena yugular interna o femoral, facili-
dad de inserción en los pacientes traumatológicos que pueden pre-
cisar inmovilización con collarín cervical y una mayor comodidad
del enfermo, en especial en el tratamiento intravenoso a largo plazo,
como la hiperalimentación parenteral y la quimioterapi
Para la canalización de la vena subclavia el paciente se coloca
en una posición con la cabeza ligeramente inclinada hacia abajo y
con los brazos en aducción completa, la cabeza se gira un poco hacia
el lado opuesto de la punción venosa y se coloca una pequeña
almohadilla entre las dos escápulas, a fin de exponer completamente
la zona infraclavicular. Se punciona la piel 2-3 cm por debajo del
punto medio de la clavícula, lo suficientemente lejos de su borde
inferior para evitar la angulación hacia abajo de la aguja conforme
se inserta justo bajo la superficie posterior de la clavícula. La punta
de la aguja se dirige hacia la escotadura supraesternal, que debe estar
identificada en todo momento por los dedos de la otra mano del
médico. De nuevo, se avanza la aguja manteniendo ligera presión
negativa sobre el émbolo de la jeringa. Si no se accede a la vena
subclavia en el primer intento, la aguja puede retirarse e intentarlo
de nuevo en una dirección ligeramente más cefálica, mientras se
asegura que la aguja sigue en la proximidad de la superficie inferior
de la clavícula mientras se avanza y evitando la tendencia a aumen-
tar la inclinación caudal de la aguja. Una vez que se punciona la
vena subclavia, se procede a la cateterización de forma similar a
la descrita para la cateterización de la vena yugular.
Deben considerarse varios detalles técnicos fundamentales
para asegurar la canalización satisfactoria de la vena subclavia y
evitar complicaciones, sobre todo el neumotórax. La punción
venosa suele realizarse sin identificar primero la vena con una
aguja localizadora de menor calibre, pues la profundidad de la vena
subclavia a menudo se encuentra más allá del alcance de las agujas
estándar de 3,8 cm y calibre 22 G. Se prefiere una aguja de pared
fina antes que un catéter de calibre 18 G para la punción venosa y
la colocación de la guía, ya que un catéter de calibre 18 G se arruga
fácilmente en su trayecto bajo la clavícula lo que impediría tanto
la confirmación de la punción venosa como el paso de la guía. Sin
embargo, importa más que el médico resista la tentación de realizar
múltiples perforaciones con la aguja si no se punciona la vena
subclavia en el segundo o tercer intento. Queda claro que las com-
plicaciones de esta técnica, en especial la incidencia de neumotórax
y de punción de la arteria subclavia, se relacionan de forma directa
con el número de intento Pocas veces deberían realizarse
intentos bilaterales de punción de la vena subclavia, debido a la
morbilidad potencialmente grave del neumotórax bilateral y
la dificultad de detectar y tratar una posible lesión de la arteria
subclavia. Quizá más que en el caso de la canalización de la vena
yugular interna, la seguridad de la punción de la vena subclavia
resida en la experiencia del médico. En las manos más experimen-
tadas, la incidencia de complicaciones debería ser baja, con neu-
motórax en menos del 2% de los casos y una punción arterial en
menos del 5 .
Vena yugular externa
Tanto la vena yugular externa derecha como la izquierda constitu-
yen una alternativa segura, aunque algo problemática, a la canali-
zación de la vena yugular interna y la subclavia. Como las venas
yugulares externas son superficiales, permiten la canalización
venosa central casi sin riesgo de neumotórax o de punción arterial
accidental. En la mayoría de los casos, es mejor utilizar un catéter
de calibre 18 G en vez de la aguja de pared fina para introducir
la guía, debido al trayecto tortuoso de la vena yugular externa y la
necesidad frecuente de manipular la guía de forma repetida para
dirigirla hacia la vena cava superior. Siempre se debería usar una
guía con extremo en J, ya que podría avanzarse bajo la clavícula
hacia la circulación central con más posibilidad de éxito que una
guía con extremo rect . Cuando la guía no avanza según lo
deseado y parece moverse periféricamente en la vena subclavia, la
abducción del hombro ipsilateral más de 90 grados podría facilitar
1054 Control de la anestesia III