Miller Anestesia

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el paso al sistema venoso central. Como alternativa, el brazo ipsi-
lateral del paciente se coloca en un lado, y un ayudante aplica una
tracción caudal ligera sobre el hombro para rectificar el trayecto de
la vena yugular externa mientras se hace avanzar la guía. Los únicos
factores graves que impiden el uso de las venas yugulares externas
para la monitorización de la PVC son la incapacidad para visuali-
zar y canalizar el vaso en el cuello y hacer avanzar el catéter hacia
la circulación central. Se ha de tener cuidado en no utilizar una
fuerza excesiva durante la introducción en la vena yugular externa
del catéter y del dilatador ya que esta vena forma un ángulo agudo
con la vena subclavia que puede aumentar el riesgo de lesión
venosa. Por desgracia, estos problemas de una colocación exitosa
se producen en alrededor del 20% de los pacientes, lo que limita
una aplicación más generalizada de esta técnic
Vena femoral
La canalización de la vena femoral proporciona un lugar útil para la
monitorización de la PVC cuando los puntos más frecuentes yugular
y subclavia no son accesibles, como en los enfermos con quemaduras,
traumatismos o técnicas quirúrgicas que afecten a la cabeza, el cuello
y la parte superior del tórax, y durante la reanimación cardiopulmo-
nar. El uso de la vena femoral obvia muchas de las complicaciones
frecuentes de la cateterización venosa central, en especial el neumo-
tórax, pero conlleva el riesgo de lesión de la arteria femoral y con
menos frecuencia del nervio femoral. La punción venosa femoral se
realiza bajo el ligamento inguinal inmediatamente medial al pulso
arterial femoral palpable, de forma similar al empleado para la cana-
lización de la arteria femoral. Se coloca un catéter largo (40-70cm)
bajo control ECG o con fluoroscopia en la vena cava inferior, cerca de
la unión auriculocava o bien se inserta un catétermás corto (15-20cm)
desde la vena femoral hasta la vena ilíaca comú .Ambas técnicas
proporcionan determinaciones de la presión venosa intraabdominal
que se correlacionan bastante bien con los valores de presión obteni-
dos al mismo tiempo en la vena cava superior cuando estas presiones
se miden en adultos críticos con ventilación mecánic . Sin
embargo, no está claro si la presión venosa intraabdominal refleja la
PVC intratorácica en los pacientes con respiración espontánea,los que
no están en decúbito supino o en las personas con graves elevaciones
en la presión intratorácica o intraabdominal. Las desventajas de la vía
venosa femoral son el mayor riesgo de complicaciones tromboembó-
licas e infecciosas, así como de lesiones vasculares que pueden produ-
cir una hemorragia intraabdominal o retroperitonea . Además, la
colocación de catéteres femorales suele impedir la deambulación
durante el período de recuperación del paciente.
Vena axilar y otras venas periféricas
En los pacientes con quemaduras extensas graves, la región axilar
no suele estar afectada, y proporciona un lugar útil para la monito-
rización de la presión venosa o arteria . Los catéteres estándar de
PVC de 20cm colocados en las venas axilares, aproximadamente
1cm mediales a la arteria axilar palpable, permitirán la determina-
ción de la presión en la vena cava superior. Incluso las presiones
determinadas de modo más distal desde las venas periféricas de la
mano y el antebrazo pueden proporcionar una estimación razona-
blemente precisa de la PVC en enfermos quirúrgicos selecciona-
do . Las bombas de perfusión volumétricas modificadas pueden
medir la presión venosa periférica en la vía sin necesidad de trans-
ductores adicionales ni equipos de monitorizació . Aunque este
método de determinación de la PVC no conlleva más riesgo que el
asociado a la colocación de cualquier catéter intravenoso periférico
estándar, no se ha validado ampliamente y no puede sustituir a la
canalización venosa central en la mayoría de las circunstancias.
Los catéteres venosos centrales insertados periféricamente
(CCIP) se han convertido en una alternativa popular a los catéteres
insertados centralmente en los enfermos que requieren un trata-
miento intravenoso a largo plazo. Las ventajas de los CCIP son: la
colocación a la cabecera del enfermo con anestesia local, un riesgo
muy bajo de complicaciones relacionadas con la inserción en venas
más importantes y una inserción segura por personal no médico (es
decir, personal de enfermería cualificado y ayudantes médicos). Esta
técnica puede resultar rentable en especial porque elimina la nece-
sidad de una técnica quirúrgica menor en pacientes que requieren
un catéter venoso central Hickman o Brovia . El acceso venoso
para un CCIP se obtiene a través de una vena antecubital, con pre-
ferencia de la vena basílica, que en general se cateteriza con más
éxito que la vena cefálica, debido a su trayecto más rectilíneo. Los
informes iniciales describieron un éxito sólo modesto al colocar los
CCIP en una vena central adecuada, así como un riesgo considera-
ble de trombosis venosa, pero las mejoras en el diseño del catéter y
la técnica de inserción consiguen hoy en día una colocación satis-
factoria y escasas complicaciones en lamayoría de los paciente .
Casi todos los CCIP colocados para indicaciones terapéuticas a
largo plazo (quimioterapia o nutrición parenteral) son catéteres
muy flexibles, de silicona no trombogénica. Con menos frecuencia,
se inserta un catéter intravenoso de 40 cm de poliuretano estándar
y se hace avanzar hasta una localización central para la perfusión a
corto plazo de fármacos vasoactivos o la monitorización de la PVC
o la presión arterial pulmonar (PAP). La PVC determinada en los
CCIP es ligeramente superior a la que se mide con los catéteres de
colocación central, aunque esta diferencia no es clínicamente signi-
ficativ . Cuando estos catéteres venosos largos estándar se inser-
tan desde una vena antecubital, el extremo del catéter puede avanzar
hasta el corazón si se abduce el brazo, con lo que aumenta el riesgo
de perforación cardíaca o de arritmia Cuando se coloca una
vía mediante un CCIP, el médico debe tener cuidado al colocar otros
catéteres venosos centrales, debido al riesgo de rasgar el CCIP des-
plazándose un fragmento hacia la circulación venosa central.
Canalización venosa central guiada por ecografía
Descrita inicialmente en 1984, la canalización venosa central guiada
por ecografía ha mostrado sus beneficios en la mayoría de las situa-
ciones clínicas, incluidos la unidad de cuidados intensivos y el
quirófan La evidencia disponible sugiere que cuando se utiliza
guía ecográfica en dos dimensiones para la canulación venosa se
requieren menos pasos de la aguja para canalizar la vena de forma
satisfactoria. Además, la mayoría de los investigadores ha demos-
trado que el guiado con ecografía reduce el tiempo requerido para
la cateterización, aumenta las tasas globales de éxito y causa menos
complicacione El beneficio es más evidente cuando se realiza
la canulación de la vena yugular interna que con la subclavia o la
femoral, cuando la técnica la realizan médicos con poca experiencia
frente a médicos experimentados y en pacientes adultos más que en
los pediátricos. Basándose en esta evidencia, la Agency for Health-
care Research and Quality ha aconsejado el uso del guiado en tiempo
real con ecografía para la cateterización venosa central como una
de las once prácticas para mejorar la atención clínic . No obstante,
aún continua siendo bajo el uso de la ecografía para la colocación
de los catéteres venosos centrales. Encuestas recientes muestran que
tanto los residentes como los especialistas de un centro universitario
de tercer nivel, así como un grupo de anestesistas estadounidenses
utilizaban de rutina la ecografía para la canulación venosa central
en menos del 15% de los caso Algunos aspectos sobre si
siempre es necesario el uso de la ecografía para la canalización de
accesos venosos centrales son aún discutibles. Aún no se sabe en
gran medida si la necesidad de equipamiento y manipulación adi-
cional precisa para el uso del guiado con ecografía en tiempo real
puede producir un aumento de la tasa de infecciones relacionadas
con el catéter o de si una mayor dependencia de esta tecnología por
parte de los médicos en formación podría ser perjudicial en las
situaciones en la que dicha técnica no esté disponible.
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Sección III
Control de la anestesia
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