Miller Anestesia

1050 / 2894

Otros usos de la VPS se concentran en la parte ∆ Up del trazado
de la presión arterial. Al igual que la ∆ Down puede mostrar
cambios en la precarga cardíaca, la parte ∆ Up del trazado de la
presión arterial puede proporcionar información sobre la depen-
dencia del ventrículo izquierdo de la poscarga.
Como indicador dinámico de la precarga cardíaca, la VPS y
la ∆ Down proporcionan una valiosa información clínica más allá
de la que ofrecen indicadores estáticos de la precarga como la PVC
o la PEAP. Posiblemente, la magnitud de la variación de la presión
predice de una forma fiable los pacientes que responderán a una
posterior infusión de volumen con un aumento del volumen sistó-
lico y del gasto cardíaco. Tavernier y cols., utilizando análisis de
curvas receptor-operador mostraron que, en comparación con la
PEAP o el área telediastólica del ventrículo izquierdo, ∆ Down era
un mejor indicador de la respuesta a la infusión de volume
Otro indicador dinámico de respuesta a la infusión de volumen
es la variación de la presión del pulso (VPP), que se define como la
máxima diferencia en la presión del pulso arterial medida durante el
transcurso del ciclo de respiración con presión positiva dividida por la
media entre las presiones del pulso máxima y mínim ).
La VPP normal no debería exceder el 13 Además de la VPS y la
VPP, existen nuevos métodos de análisis del contorno de la onda del
pulso para la determinación del gasto cardíaco (v. más adelante) que
permiten la determinación en línea de las variaciones del volumen
sistólico del ventrículo izquierdo, denominado variación del volumen
sistólico (VVS). Al igual que los otros indicadores dinámicos relacio-
nados de respuesta a la infusión de volumen, la VVS normal es de
aproximadamente el 10%. Una variación mayor predice con fiabilidad
una respuesta positiva a una sobrecarga de líquido Otros enfoques
de la valoración de la respuesta a la infusión de volumen se han cen-
trado en las variaciones de la pletismografía del pulso inducidas por
el ciclo respiratorio, aunque esta señal fisiológica está incluso más
sujeta a las influencias que producen confusión de lo que está la onda
de presión arteria
A pesar de la evidencia rápidamente creciente del valor de
la VPS y de la VPP y de las determinaciones relacionas como pre-
dictores fiables de la precarga cardíaca, no han tenido una amplia
adopción clínica por diversas razones. La descripción original de
este método precisaba una interrupción transitoria de la ventila-
ción mecánica para identificar una línea basal apneica para la
determinación de las ∆ Down y ∆ U Los nuevos sistemas de
monitorización utilizan algoritmos computerizados para medir y
presentar de forma continua la VPS o la VPP, aunque dichas medi-
ciones automáticas aún no se encuentran disponibles de rutina en
los monitores de cabecera del enfermo estánda .
Diversos factores adicionales han impedido una aplicación
más amplia de la VPS y la VPP como monitorización para la res-
puesta a la infusión de volumen. La magnitud de la variación de la
presión arterial que se observa en un determinado paciente estará
influida por los parámetros de la ventilación a presión positiva,
entre los que se incluyen el volumen corriente y la presión inspira-
toria pico. La VPS y la VPP no se pueden utilizar de una forma
fiable en los pacientes con arritmias cardíacas o con cambios signi-
ficativos en la distensibilidad de la pared torácica o pulmonar.
Como se ha comentado previamente, las variaciones de la presión
arterial inducidas por el ciclo respiratorio no están relacionadas
únicamente con los cambios en la precarga ventricular izquierda
1050 Control de la anestesia III
Figura 30-17Ondas inusuales de presión arterial. A, El balón de
contrapulsación intraaórtica con una frecuencia asistida por balón de 1:2
produce un cambio característico en la onda de presión arterial. Se muestran
cuatro ciclos cardíacos, dos con asistencia de balón y dos sin ella. 0, Presión
telediastólica sin asistencia; 1, presión sistólica sin asistencia; 2, hendidura
dícrota; 3, presión diastólica asistida o aumentada; 4, descenso telediastólico o
presistólico; 5, presión sistólica con asistencia. La reducción eficaz de la poscarga
por el balón intraaórtico se demuestra en el mayor descenso de la presión
presistólica con asistencia (4) respecto a la presión telediastólica sin asistencia (0)
y el menor pico de presión sistólica con asistencia (5) respecto al pico de presión
sistólica sin asistencia (1).B, Onda de presión arterial durante la circulación
extracorpórea. Aparecen pequeñas variaciones fásicas de presión (flechas)
debido a la acción mecánica de la bomba de la circulación extracorpórea. La
velocidad del flujo en la bomba puede estimarse midiendo estas pulsaciones. En
un intervalo de tiempo de 3 segundos, se registran diecinueve pulsaciones. En
tal caso, la bomba configurada con un tubo de 0,95cm tiene un volumen
sistólico eficaz de 27ml. La velocidad del flujo en la bomba puede calcularse
como sigue: (19pulsaciones/3 segundos)×(1 revolución de la bomba/
2 pulsaciones)×(27ml/revolución)×(60s/min)=5.130ml/min. Esta velocidad
calculada del flujo en la bomba debería igualar la velocidad del flujo mostrada en
la consola de la bomba (es decir, 5,2l/min).(De Mark JB: Atlas of Cardiovascular
Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, figs. 20-3 y 19-8.)
Figura 30-18Variación de la presión sistólica. En comparación con la presión sistólica medida en el momento alfa (1), se produce un pequeño incremento
durante la inspiración con presión positiva (2, ∆ Up), seguido de una disminución (3, ∆ Down). En condiciones normales, la variación de la presión sistólica total
no excede los 10mmHg. En ese caso, la gran ∆ Down indica hipovolemia, aunque tanto la presión arterial sistólica como la frecuencia cardíaca sean
relativamente normales. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 16-16.)