Miller Anestesia

1046 / 2894

Una de las características más significativas de la onda de
presión arterial es el fenómeno de la amplificación distal del pulso.
Las ondas de presión registradas de forma simultánea desde distintas
arterias tendrán morfologías diferentes debido a las características
físicas del árbol vascular, sobre todo a la impedancia y a la resonancia
armónic ). Según se dirige la onda de la presión arte-
rial desde la aorta central hasta la periferia, se producen varios
cambios característicos. El ascenso arterial se vuelve más pronun-
ciado, el pico sistólico es más alto, la hendidura dícrota aparece más
tarde, la onda diastólica se hace más prominente y la presión teledias-
tólica disminuye. Por tanto, cuando se compara con la presión aórtica
central, las ondas de presión arterial periférica tienen una presión
sistólica más elevada, una presión diastólica menor y una presión de
pulso más ancha. Además, existe un retraso en la llegada del pulso
de la presión a los puntos periféricos, de ahí que el ascenso de la
presión sistólica comience aproximadamente 60ms más tarde en
la arteria radial que en la aorta. Pese a las diferencias morfológicas
y temporales entre las ondas arteriales periféricas y centrales, la
PAM en la aorta es sólo algo más elevada que la de la arteria radial.
La reflexión de la onda de presión es el factor predominante
que influye en la forma de la onda de la presión arterial conforme
se dirige a la periferi . Según se dirige la sangre desde la aorta a la
arteria radial, la presión media disminuye sólo ligeramente debido
a la escasa resistencia al flujo en las principales arterias que la con-
ducen. En las arteriolas, la presión arterial media se reduce de forma
relevante como consecuencia del incremento espectacular en la
resistencia vascular. Esta elevada resistencia al flujo disminuye las
pulsaciones de la presión en los vasos más pequeños dispuestos a
continuación, pero aumenta los pulsos de presión arterial de forma
retrógrada a causa de la reflexión de la onda de presió Estos
fenómenos intrínsecos vasculares determinan la forma de la onda
de pulso arterial de distintos puntos del cuerpo, tanto en los estados
de salud como en los de enfermedad. Por ejemplo, los pacientes
ancianos tienen una distensibilidad arterial reducida, lo que produce
un retorno rápido de las ondas de presión reflejadas, un aumento
en la presión de pulso, un pico tardío de presión sistólica y la des-
aparición de la onda de presión diastólica .
A partir de estas consideraciones, parece evidente que la mor-
fología de la onda arterial y los valores precisos de la presión arterial
sistólica y diastólica varían a lo largo del cuerpo en condiciones nor-
males en individuos que, por lo demás, están sanos. Es quizá más sig-
nificativo el hecho de que la relación entre la presión arterial central y
periférica varía con la edad y se ve alterada por diversos cambios fisio-
lógicos, circunstancias patológicas e intervenciones farmacológicas.
Gradientes de presión arterial
Además de los fenómenos fisiológicos normales que ejercen influen-
cia sutil sobre la onda de presión arterial, varias circunstancias pato-
lógicas provocan un gradiente exagerado de presión arterial en el
organismo. Frank y cols. demostraron que el 21% de los pacientes
sometidos a cirugía vascular periférica tenía una diferencia de
presión arterial entre ambos brazos que supera los 20mmH En
vista de la prevalencia de este problema, cuando la presión arterial
es menor en un brazo que en el otro o cuando los pulsos son más
débiles en un lado nunca debería insertarse un catéter arterial en el
lado donde el pulso es más débil, ya que la determinación de la
presión arterial en este punto probablemente infravalorará la verda-
dera presión aórtica.Además de la aterosclerosis, otras circunstancias
patológicas como la disección o la embolia arterial impiden una
adecuada monitorización de la presión en los puntos afectados.
Las posiciones inusuales del enfermo durante la cirugía pueden
causar compresión arterial regional y retracción quirúrgica; sobre
todo durante las intervenciones cardiotorácicas, pueden producir
compresión vascular loca . La naturaleza de la técnica quirúrgica
es siempre un determinante fundamental del lugar adecuado para la
monitorización de la presión arterial. Las intervenciones que requie-
ren la colocación de una pinza transversal de la aorta descendente
pueden interrumpir el flujo arterial a la arteria subclavia izquierda y
sus ramas en el brazo izquierdo, así como las ramas de la aorta más
allá de la pinza. En estos casos, la presión arterial monitorizada en el
brazo derecho estima mejor la presión en la raíz aórtica y la presión
en las arterias carótidas y se utiliza para guiar el control anestésico.
Además, la presión puede monitorizarse de forma simultánea en una
arteria femoral, y ello en un intento de estimar la presión de perfusión
a los órganos vitales distales a la pinza transversal en la aorta.
Distintas alteraciones fisiopatológicas pueden producir gra-
dientes generalizados de la presión arterial en el cuerpo, y se deberían
tener en cuenta al elegir un punto para monitorizar la presión arterial.
En los pacientes con shock pueden encontrarse diferencias significa-
tivas entre la presión arterial periférica y la central. La presión arterial
sistólica en la arteria femoral puede superar a la presión sistólica en
la arteria radial en más de 50mmHg en los pacientes sépticos que
requieren perfusiones de fármacos vasopresores, lo que tiene impli-
caciones terapéuticas significativas en el tratamiento de los enfermos
crítico Otros fármacos vasoactivos, la anestesia (especialmente los
1046 Control de la anestesia III
Figura 30-12Amplificación de la onda de pulso distal de la onda de presión
arterial. Cuando se compara con la presión en el cayado aórtico, la presión
registrada en la arteria femoral, más periférica, muestra una mayor presión
de pulso (compárese 1 y 2), un ascenso tardío (3), una hendidura dícrota
atenuada y tardía (compárense las flechas) y una onda diastólica más
prominente. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York,
Churchill Livingstone, 1998, fig. 8-4).
Figura 30-13Impacto de la reflexión de la onda de presión sobre las ondas de
presión arterial. En individuos ancianos con distensibilidad arterial reducida, el
descenso precoz de las ondas reflejadas aumenta la presión de pulso, produce
un pico tardío de presión sistólica (flecha) y atenúa la onda de presión diastólica.