Miller Anestesia

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aproxima más a la presión arterial aórtica que las ondas registradas
en lugares más periféricos. Cuando se compara con la cateteriza-
ción de la arteria radial, el riesgo de isquemia distal tras la canali-
zación de la arteria femoral puede reducirse debido al mayor
diámetro de la arteria, si bien es más probable la embolia de placas
ateroscleróticas durante la fase inicial de guía y colocación del
catéter. La cateterización de la arteria femoral se logra mejor
mediante una técnica con guía. El médico debe tener cuidado de
puncionar la arteria femoral bajo el ligamento inguinal, con lo que
se limita el riesgo de lesión arterial causante de una hemorragia
incontenible en la pelvis el peritoneo, una complicación potencial-
mente catastrófic .
Complicaciones de la monitorización directa
de la presión arterial
El amplio uso de la monitorización de la presión arterial de forma
invasiva en la anestesia y los cuidados intensivos está relacionado,
sin duda, con los excelentes registros de seguridad de dicha técnica.
Relevantes investigaciones clínicas confirman la baja incidencia de
complicaciones a largo plazo tras la canalización de la arteria radial,
en particular, el pequeño riesgo de isquemia distal, que es probable-
mente menor de un 0,1 Aunque las complicaciones vascula-
res de la canalización de la arteria radial son infrecuentes, se han
identificado diversos factores que pueden aumentar el riesgo, como
la enfermedad arterial vasoespástica, la lesión arterial previa, la
trombocitosis, el shock prolongado, la administración de vasopre-
sores en dosis altas, la canalización prolongada y la infecció .
Se han comunicado otras complicaciones adicionales, aunque
raras, tras la canulación arterial ). En la mayoría de los
casos se trataba de problemas técnicos durante la colocación del catéter
o de problemas médicos desconcertantes como shock o coagulopatías.
El Australian Incident Monitoring Study proporciona algunos datos
observacionales destacables sobre la incidencia y tipos de complica-
ciones de la monitorización de la presión arteria . De 2.000 acon-
tecimientos clínicos adversos registrados en esta investigación, sólo 13
estuvieron relacionados con la canalización arterial periférica, menos
que los asociados a la canalización venosa central o periférica (18 y
33 incidentes, respectivamente). Cinco de estos 13 casos implicaban
defectos o desajustes en el equipo, en 3 de ellos la vía arterial se con-
fundió con una vía venosa y se utilizó para inyectar fármacos, en otros
3 la vía arterial estaba rota o plegada, en 1 se desprendió un fragmento
de la guía en el interior del paciente y en tan sólo 1 caso se produjo
un vasoespasmo transitorio tras la canalización de la arteria radial. Un
segundo informe de dicho estudio, centrado por completo en la moni-
torización de la presión arterial, detectó que la monitorización directa
de la presión arterial falló o dio resultados confusos en 10 casos,
incluidos 5 en los que se produjo una calibración incorrecta, una inter-
pretación incorrecta de la indicación de la presión o una estenosis no
conocida de la arteria subclavia. Estos resultados sirven para destacar
la importancia de disponer con facilidad de un sistema de reserva para
la determinación manual de la presión arterial.
Aspectos técnicos de la medición directa
de la presión arterial
La determinación directa de la presión arterial requiere que la onda
de presión de la arteria canalizada sea reproducida con precisión
en la pantalla de la cabecera del enfermo. No es sorprendente que
la señal que representa la presión esté influida de forma significa-
tiva por el sistema de medición, incluidos el catéter arterial, el
sistema de extensión, las llaves de paso, los dispositivos de purgado,
el transductor, el amplificador y el sistema de registr .
Los sistemas de monitorización directa de la presión arterial
empleados en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos
se describen como sistemas dinámicos de segunda clase con atenua-
ciónmuy baj Estos sistemas de monitorización llenos de líquido
de transducción por catéter pueden tomar como modelo los sistemas
simples de masa unida a una cuerda. De forma intuitiva, cuando la
masa del extremo de una cuerda se desplaza y luego se libera, se
observa unmovimiento armónico simple característico. Los sistemas
para la monitorización clínica de la presión arterial muestran un
comportamiento físico similar que depende de tres propiedades
físicas características: elasticidad, masa y fricción. Estas tres propie-
dades determinan las características operativas del sistema, denomi-
nadas respuesta de frecuencia o respuesta dinámica, a su vez
caracterizadas por dos parámetros significativos del sistema: la fre-
cuencia natural (fn, w) y el coeficiente de atenuación (, Z, a , D). La
frecuencia natural del sistema de monitorización cuantifica lo rápido
que oscila el sistema y el coeficiente de atenuación cuantifica las
fuerzas de fricciones que actúan sobre el sistema y determinan la
rapidez con que vuelve al reposo. Ambos parámetros pueden esti-
marse o determinarse a la cabecera del enfermo e influyen de manera
espectacular sobre la apariencia de la onda de presión registrada.
Frecuencia natural, coeficiente de atenuación
y respuesta dinámica de los sistemas
de monitorización de la presión
La onda de presión arterial es una onda compleja periódica que puede
reproducirse mediante análisis de Fourier y recrea la onda compleja
original de presiónmediante la suma de una serie de ondas sinusoidales
simples de distintas amplitudes y frecuencia La onda de presión
original tiene una periodicidad característica denominada frecuencia
fundamental, que es idéntica a la frecuencia del pulso. Aunque la fre-
cuencia del pulso se registra en latidos por minuto, la frecuencia fun-
damental lo hace en ciclos por segundo o hercios (Hz).
Las ondas sinusoidales que se suman para producir la onda
compleja tienen frecuencias múltiples o armónicas de la frecuencia
fundamental. Una onda arterial aislada que presenta un ascenso sistó-
lico, un pico sistólico y una hendidura dícrota puede reconstruirse con
una precisión razonable a partir de dos ondas sinusoidales, la frecuen-
cia fundamental y el segundo armónico . Si la onda de
presión arterial original contiene componentes de alta frecuencia,
como el ascenso sistólico pronunciado, hace falta que las ondas sinu-
soidales de frecuencia más alta (y más armónicas) proporcionen una
reconstrucción fiel de la onda original de la presión. Como regla
general, se requieren 6-10 armónicos para proporcionar una repro-
ducción libre de distorsiones de la mayoría de las ondas de presión
arteria Por tanto, la determinación precisa de la presión arterial en
un paciente con una frecuencia de pulso de 120 lpm (2ciclos/s o 2Hz)
requiere una respuesta dinámica del sistema de monitorización de
12-20Hz.Por tanto,cuantomás rápida sea la frecuencia cardíaca ymás
brusco sea el ascenso,mayor será la demanda de la respuesta dinámica
sobre el sistema de monitorización.
Si el sistema de monitorización tiene una frecuencia natural
demasiado baja, las frecuencias en la onda de presión monitorizada
se aproximarán a la frecuencia natural del sistema de medición.
Como consecuencia, el sistema entrará en resonancia y las ondas de
presión registradas en la pantalla serán versiones exageradas o ampli-
1040 Control de la anestesia III
Cuadro 30-3Complicaciones de la monitorización directa
de la presión arterial
Isquemia distal, seudoaneurisma, fístula arteriovenosa
Hemorragia, hematoma
Embolia arterial
Infección local, sepsis
Neuropatía periférica
Mala interpretación de los datos
Mal uso del equipo