Miller Anestesia

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Monitorización cardiovascular 1035 30
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
de que Harvey Cushing propusiera, en 1908, el uso del estetoscopio
como instrumento habitual de monitorización cardiopulmonar
durante la cirugí En la actualidad, la monitorización intraoperatoria
con un estetoscopio precordial o esofágico se ha convertido en una
extensión fundamental de la exploración física para todos los enfer-
mos anestesiados. A partir de entonces y durante muchos años, la
monitorización intraoperatoria con un estetoscopio precordial o eso-
fágico se convirtió en el método simple más frecuente de monitoriza-
ción de la ventilación y la circulación en pacientes anestesiados.
El estetoscopio proporciona un medio simple y fiable de escu-
char los sonidos cardíacos y respiratorios de modo continuo durante
una intervención. El equipo más utilizado para la auscultación pre-
cordial consiste en una campana o acumulador de metal pesado
unido a un tubo de goma o plástico y una pieza auricular hecha a
medida para cada oído. En un intento de mejorar la calidad y la cla-
ridad de los sonidos cardíacos y respiratorios, se han diseñado este-
toscopios conamplificaciónelectrónica.Sinembargo,los estetoscopios
con estas modificaciones electrónicas no han sustituido en la práctica
diaria al instrumento mecánico estándar, más barat . Aunque míni-
mamente invasivo y práctico sólo en los enfermos sometidos a anes-
tesia general con intubación endotraqueal, el estetoscopio esofágico
proporciona beneficios en la monitorización, no disponibles con su
pariente precordial. En la mayoría de los pacientes son audibles con
claridad los sonidos respiratorios y cardíacos con la punta del este-
toscopio colocado a 28-30cm de los incisivos. La temperatura esofá-
gica puede medirse con un termómetro incorporado a la punta del
estetoscopi . Aunque el uso del estetoscopio esofágico en general no
conlleva riesgos, se ha asociado a complicaciones ocasionales, como
la hipoxemia por la colocación traqueobronquial accidental o la com-
presión de la porción membranosa posterior de la tráquea en lactan-
tes pequeños, pérdida por el esófago, desprendimiento del manguito
acústico y distorsión de la anatomía quirúrgica del cuello. La coloca-
ción de un estetoscopio esofágico puede causar asimismo traumatis-
mos faríngeos o esofágicos e interferir en la situación de una sonda
nasogástrica o de la ecocardiografía transesofágica.
A pesar del aparente valor del estetoscopio precordial o eso-
fágico para la monitorización básica de la seguridad del paciente, su
amplia aplicación en la práctica clínica ha disminuido en los últimos
año . Esta reducción puede deberse al uso de rutina de la pulsioxi-
metría, la capnografía y otros instrumentos electrónicos seguros de
monitorización que se han convertido en ubicuo . Como problema
práctico, los clínicos pueden no reconocer la pérdida de los sonidos
cardíacos o respiratorios tan fácilmente como podría esperarse
debido a la fiabilidad de los instrumentos electrónicos más modernos
o a las distracciones y la contaminación acústica inherentes a cual-
quier quirófano. Estos patrones de práctica aparecen confirmados en
el Australian Incident Monitoring Study de 1993, el cual mostró que
sólo se utilizó un estetoscopio en el 5% de los 1.256 incidentes graves
registrados. Además, fue el primer instrumento que detectó el inci-
dente mórbido (parada cardíaca) en sólo un cas Como resultado,
el papel actual de la estetoscopia intraoperatoria como monitoriza-
ción continua ha quedado limitado a aplicaciones especiales (p. ej.,
anestesia pediátrica) y a instituciones con recursos insuficientes para
la compra de monitores electrónicos.
Monitorización de la frecuencia cardíaca
La forma más simple y menos invasiva de monitorización cardíaca
sigue siendo la medición de la frecuencia cardíaca. En la mayoría
de las circunstancias de la práctica anestésica moderna, se utilizan
dispositivos electrónicos para la monitorización continua de este
signo vital que proporcionan una importante guía sobre la influen-
cia de la anestesia y de los estímulos quirúrgicos en el estado del
paciente. La capacidad de estimación de la frecuencia cardíaca
rápidamente «con un dedo en el pulso» es una habilidad tan rele-
vante como lo común de esta expresión.
Aunque cualquier instrumento de monitorización que detecta
el período del ciclo cardíaco puede emplearse para determinar la
frecuencia cardíaca, la técnica utilizada con más frecuencia en el
quirófano es el ECG (v. cap. 32). La medición de la frecuencia car-
díaca mediante ECG comienza con la detección precisa de la onda R
y la medición del intervalo R-R. El valor digital que representa la
frecuencia cardíaca se genera mediante un algoritmo diseñado para
contar y promediar un número determinado de latidos y más tarde
mostrar un número que se actualiza cada 5-15 segundo Debido a
esto, los cambios transitorios en la frecuencia cardíaca pueden tener
escaso impacto en el valor digital indicado .
De forma ocasional, el clínico debe comprobar la colocación de
los electrodos, aumentar la ganancia de señal del ECG o seleccionar
derivaciones alternativas en el ECG a fin de facilitar la monitorización
de la frecuencia cardíaca. La mayoría de monitores permiten el ajuste
manual del umbral o la sensibilidad de la detección de ondas R y el
reconocimiento de las espigas electrónicas del marcapasos. En el qui-
rófano se producen a menudo artefactos en el ECG, especialmente
cuando se emplea el bisturí eléctrico. El trazado del ECG debería ins-
peccionarse siempre visualmente para confirmar el valor numérico de
la frecuencia cardíaca indicado en la pantalla. Además, debería utili-
zarse la onda de la presión arterial o la pletismografía del pulsioxíme-
tro con objeto de confirmar la frecuencia del pulso en estos casos.
Las interferencias eléctricas en el trazado del ECG pueden
proceder de otras fuentes además del bisturí eléctrico. El ruido de
la línea de conducción eléctrica aparece como un artefacto de 60Hz,
y puede eliminarse mediante la selección de filtros de ECG de banda
más estrecha, como un filtro para banda de 60Hz. Otros artefactos
pueden provenir del temblor o de las fasciculaciones musculares, o
Figura 30-1Los monitores digitales de frecuencia cardíaca (FC) pueden no advertir sobre bradiarritmias peligrosas. La observación directa del
electrocardiograma (ECG) y de los trazados de presión arterial muestra un bloqueo cardíaco completo y un período de asistolia de 4 segundos, mientras que la
representación digital registra una FC de 49 lpm. Obsérvese que el filtro de ECG (flecha) corrige el desplazamiento de la línea basal para que el trazado se
mantenga en la pantalla. (De Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. Nueva York, Churchill Livingstone, 1998, fig. 13-2.)