Miller Anestesia

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y de las ondas de presión de pulso» en los pacientes anestesiados y
luego abogó por ell Algunos de estos aspectos diagnósticos se
aprecian con facilidad y se emplean con frecuencia, como la identi-
ficación de la hendidura dícrota arterial para guiar el ritmo adecuado
del balón de contrapulsación intraaórtico, en tanto que otros resultan
más sutiles, por ejemplo, el reconocimiento de la excesiva variación
de la presión arterial sistólica como signo de hipovolemi
Canalización percutánea de la arteria radial
La arteria radial es el lugar más habitual para la monitorización
invasiva de la presión arterial en la anestesia y los cuidados inten-
sivos, ya que desde el punto de vista técnico resulta fácil de cana-
lizar y las complicaciones son infrecuentes, en parte debido a la
buena circulación colateral de la man Por ejemplo, Slogoff y
cols. describieron 1.700 pacientes de cirugía cardiovascular some-
tidos a canalización de la arteria radial sin complicaciones isqué-
micas, a pesar de signos de oclusión de la arteria radial tras la
retirada del catéter en más del 25% de los enfermo
Antes de intentar la canalización de la arteria radial, muchos
médicos valoran la idoneidad del flujo colateral a la mano realizando
una prueba de Allen modificada. Esta exploración a la cabecera del
enfermo, descrita en principio por E. V. Allen en 1929, proporcionó
una técnica para valorar la estenosis arterial en las manos de los
pacientes con tromboangitis obliterant Con objeto de realizar la
prueba de Allen, el explorador comprime las arterias radial y cubital
y pide al paciente que cierre el puño con fuerza para que expulse la
sangre de la palma de la mano. Después el paciente abre el puño,
evitando la hiperextensión de la muñeca o los dedos, y al liberar la
oclusión de la arteria cubital se observa el color de la palma abierta.
En general, la palma se enrojecerá de forma brusca en varios segun-
dos; cuando permanece pálida durante más de 10 segundos existe
un flujo colateral cubital gravemente reducido.
Aunque la prueba de Allen suele usarse para identificar a los
pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas por la cate-
terización de la arteria radial, el valor predictivo de esta prueba se
ha cuestionado.Numerosos informes sobre secuelas isquémicas per-
manentes destacan que, antes de la cateterización, la prueba de Allen
era norma Por el contrario, existen muchas descripciones de cate-
terizaciones de la arteria radial sin complicaciones pese a la existen-
cia de una prueba de Allen anómala antes de la técnic . En los
últimos años, la arteria radial se ha utilizado con seguridad como
zona de acceso para la colocación de endoprótesis coronarias o ha
sido extraída para su uso como injerto en cirugía de derivación
coronaria, incuso en pacientes con pruebas de Allen anómala .
Aunque la mayoría de los pacientes muestra una dominancia de la
arteria radial en la perfusión global de la mano, la oclusión total de
la arteria radial no parece comprometer la perfusión distal, quizá
debido al reclutamiento de colaterale Además, los resultados de
la prueba de Allen mantienen una escasa relación con el flujo san-
guíneo distal determinado mediante inyección de fluoresceína o
mediante fotopletismografía. Aunque resulta obvia la importancia
de que el médico minimice la posibilidad de isquemia distal signi-
ficativa debido a la monitorización de la presión arterial, parece que
la prueba de Allen no es fiable para evitar este efecto adverso.
La canalización satisfactoria y consistente de la arteria radial
debería lograrse con facilidad si se presta atención a diversos deta-
lles técnicos. La muñeca y la mano se inmovilizan en dorsiflexión
ligera y se aseguran con la muñeca apoyada sobre una almohadilla
blanda. Ante la posibilidad de atenuar el pulso debería evitarse la
dorsiflexión excesiva de la muñeca. El trayecto de la arteria radial
proximal a la muñeca se identifica mediante palpación suave; la
piel se prepara con un antiséptico y se inyecta un anestésico local
por vía intradérmica y subcutánea a lo largo del trayecto de la
arteria. A continuación se puede realizar la cateterización arterial
con un catéter intravenoso estándar o con un conjunto integrado
de catéter-guía específicamente diseñado para este propósito. Se ha
producido un reciente vídeo educacional que ofrece el procedi-
miento estándar con gran detall
Una vez que el catéter se encuentra completamente introdu-
cido en la luz arterial, la arteria radial se ocluye mediante presión
proximal, se retira la aguja, se ajusta el sistema de monitorización
de la presión arterial al catéter, se coloca un vendaje estéril ade-
cuado y se ajusta o se sutura el aparato con firmeza a la muñeca.
Aunque se puede utilizar un soporte de antebrazo almohadillado
para mantener la muñeca en una posición anatómica neutra
durante la monitorización de la presión arterial, se debe evitar
siempre una excesiva dorsiflexión de la muñeca, ya que puede
producir una lesión del nervio median .
Algunos médicos eligen la técnica de «transfixión» para la
canalización arterial, en la que se puncionan de forma intencionada
las paredes anterior y posterior de la arteria, la aguja se retira del
catéter y éste se introduce en la luz vascular. Aunque es innecesario
realizar un orificio adicional en la pared posterior de la arteria radial
para una canalización satisfactoria, la técnica per se no parece que
influya sobre la incidencia de complicaciones tras la canalización.
Otras ayudas para la canulación arterial incluyen el uso de
la inserción del catéter guiada por ecografí . Esta técnica puede
ser especialmente útil cuando han fracasado los intentos de colo-
cación mediante la técnica estándar por palpación.Aunque algunos
autores afirman que las técnicas basadas o guiadas por ecografía
mejoran las tasas de éxitos de la canulación arterial, es posible que
en realidad este hecho esté más en función de la experiencia o de
la preferencia personal del médico que realiza la técnic
Lugares alternativos para la monitorización
de la presión arterial
Si las arterias radiales no son adecuadas para la monitorización de
la presión arterial, se dispone de varios lugares alternativos para la
canalización. La arteria cubital se canaliza mediante una técnica
muy parecida a la de la arteria radia Incluso en circunstancias en
las que han fallado los intentos previos de canalizar la arteria radial
ipsilateral, la arteria cubital puede canalizarse con segurida .
Aunque en teoría la arteria braquial no tiene las ventajas
anatómicas de la circulación colateral presente en la mano, los
ensayos clínicos han confirmado la seguridad de este lugar de cana-
lización. Bazaral y cols. registraron el uso de más de 3.000 catéteres
de arteria braquial en pacientes sometidos a cirugía cardíaca durante
un período de 3 años, pero sólo uno de los pacientes requirió una
trombectomía posquirúrgica sin secuelas posteriore Para la
arteria braquial se prefiere un catéter ligeramente más largo, dada
la necesidad de que el catéter atraviese la articulación del codo. Otras
arterias periféricas elegidas de modo ocasional para la monitoriza-
ción de la presión arterial son la pedia, la tibial posterior y la temporal
superficial. Las arterias pedia y tibial posterior se reservan habitual-
mente para aplicaciones en la población pediátrica.
La arteria axilar proporciona otro lugar para la monitoriza-
ción de la presión a largo plazo. Las ventajas son la comodidad y la
movilidad para el paciente y el acceso a una onda de presión arterial
central. Las complicaciones parecen infrecuentes y similares en
incidencia a las de la cateterización de las arterias radial y femora
Si se elige el abordaje axilar, se prefiere el lado izquierdo al derecho,
pues la punta del catéter se situará distal al cayado aórtico y a los
grandes vasos. No obstante, el médico debería tener en cuenta que
cuanto más central es la arteria más aumenta el riesgo de embolia
cerebral.
La arteria femoral es la arteria de mayor calibre de las selec-
cionadas con frecuencia para la monitorización de la presión arte-
rial, y parece tener un registro de seguridad comparable a la de
otras localizacione . Al igual que con la monitorización de la
presión arterial en la arteria axilar, la onda de la arteria femoral se
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Sección III
Control de la anestesia
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