Miller Anestesia

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tratamiento de un modo que en última instancia mejore el pro-
nóstico. Sin embargo, los investigadores siguen buscando métodos
sencillos y fiables para detectar y cuantificar el EVLW, y se han
realizado muchos avances en los últimos años. La investigación
en este campo se complica porque la gravimetría, que requiere el
análisis del peso pulmonar post-mórtem, sigue siendo el método
estándar de medición del EVL . Como resultado, gran parte
de los datos que evalúan las nuevas técnicas provienen de estudios
en animales.
Métodos radiográficos
La radiografía de tórax es la prueba más utilizada para detectar el
edema pulmonar. En condiciones ideales, la realización de una
radiografía de tórax permite realizar determinaciones semicuanti-
tativas del EVLW, así como de su distribución y su posible etiología.
Incluso en tales condiciones, la sensibilidad es bastante baja; se
necesita un 30-35% de incremento del EVLW antes de que se
puedan detectar cambios radiográficos compatibles con el edema
pulmona En el contexto típico de cuidados intensivos, donde
la calidad de la imagen y la técnica de adquisición pueden variar
en gran medida, se estima que puede ser necesario un incremento
del 100% del EVLW para producir cambios radiográficos observa-
bles. Además, en el entorno de las UCI se ha observado una escasa
correlación de las mediciones de EVLW entre la radiografía de
tórax y otros métodos establecido
La TC se ha estudiado cada vez más en los últimos años
como método para cuantificar el EVLW. En experimentos con ani-
males, la densitometría por TC podría detectar un incremento del
EVLW de tan sólo un 50 Utilizando la TC con cortes finos,
Scillia y cols. observaron que puede que no se produzca una
hipoxemia secundaria a edema pulmonar hasta que el aumento del
EVLW se acerque al rango del 200-300 La falta de portabilidad
y la elevada exposición a la radiación limitan el uso de la TC para
la medición seriada del EVLW. Se sigue investigando en otras
modalidades de imagen, como la ecografí tomografía por
emisión de positrones resonancia magnétic y TI pero
ninguna se ha incorporado al uso clínico.
Métodos de dilución de un indicador
La cuantificación del EVLW con curvas de dilución de dos indi-
cadores se describió por primera vez hace más de 50 años. Más
recientemente, se ha descrito una técnica de termodilución trans-
pulmonar en la que se utiliza suero salino frío como único indi-
cador. Aunque existen controversias sobre la precisión de las
técnicas de dilución, muchos estudios indican una reproducibili-
dad y correlación excelentes con los métodos gravimétrico En
un estudio en el que se usó la termodilución transpulmonar, se
indicó que se pueden detectar cambios del EVLW de tan sólo un
10-20% con una elevada sensibilidad Ambas técnicas son algo
invasivas y requieren la colocación de catéteres arterial y venoso
central. Aunque los primeros dispositivos eran bastante volumino-
sos, los sistemas disponibles en la actualidad son relativamente
seguros y fáciles de utilizar. Además, permiten obtener mediciones
a la cabecera del paciente.
A pesar de los últimos avances en varias de las modalidades
antes mencionadas, la radiografía de tórax sigue siendo la única
herramienta integrada de forma generalizada en la práctica clínica.
Una explicación probable es que los estudios han sugerido la
posible utilidad clínica en el análisis preciso del EVLW, pero
ninguno ha demostrado que obtener esas mediciones facilite la
toma de decisiones o mejore el pronóstico del paciente.
Monitorización de la ventilación
de alta frecuencia
Los últimos datos sobre los beneficios de la ventilación con bajo
volumen corriente y alta PEEP en el SDRA han suscitado la bús-
queda del modo óptimo de ventilación protectora para el pulmón.
La ventilación de alta frecuencia (HFV, por sus siglas en inglés) se
introdujo por vez primera a finales de la década de 1950 y ofrece
una alternativa a la ventilación convencional en pacientes con
SDRA y LPA. La HFV se caracteriza por la aplicación rápida de
volúmenes corrientes bajos y el mantenimiento de una elevada
presión media en la vía respiratori Mientras que su uso rutina-
rio en adultos es una tendencia bastante reciente, los ensayos clí-
nicos en lactantes prematuros con síndrome de dificultad
respiratoria comenzaron hace casi 20 año No existen evidencias
claras del beneficio de la HFV sobre el pronóstico en comparación
con la ventilación tradicional, pero muchos estudios han indicado
que la HFV puede reducir el riesgo de lesión pulmonar inducida
por el ventilado mejorar la oxigenació y ser tan segura como
la ventilación convencional en el SDR La FDA ha definido la
HFV como cualquier forma de ventilación que aplique una fre-
cuencia respiratoria mayor de 150 respiraciones/min. Aunque
desde su aparición han evolucionado varias formas de HFV, el
método más utilizado tanto en pacientes adultos como pediátricos
es la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV, por sus siglas
en inglés). Otros modos son la ventilación a chorro de alta frecuen-
cia (HFJV), la interrupción de flujo de alta frecuencia (HFFI) y la
ventilación percusiva de alta frecuencia (HFPV). Antes de la dis-
ponibilidad generalizada de los modos de HFV, se utilizaba un
ventilador convencional para aplicar volúmenes corrientes bajos
con una alta frecuencia, técnica que pasó a denominarse ventila-
ción con presión positiva de alta frecuencia (HFPPV).
Debido a que los mecanismos de intercambio gaseoso
durante la HFV difieren de los que regulan la ventilación conven-
cional, el equipo de monitorización estándar puede que no propor-
cione unos datos precisos. Por fortuna, la fiabilidad de la
pulsioximetría para evaluar el estado de oxigenación con otros
métodos de ventilación parece aplicarse también a la HFV. Los
primeros estudios mostraron una correlación entre la presión de la
vía respiratoria y la eficacia del intercambio gaseoso durante la
HFJV, de modo que las presiones máxima y de trabajo más elevadas
dan lugar a una Paco2 menor y una Pao2 mayor. La monitorización
de la Pcote2 de forma convencional durante la HFV produce unas
mediciones poco fiables por varios motivos, pero sobre todo por la
dificultad de obtener muestras de gases ricos en CO2 no dilui-
da Aunque es útil para monitorizar la ventilación convencio-
nal, el concepto de CO2 «teleespiratorio» es totalmente desacertado
en la HFV, porque en las ondas capnográficas no se identifican fases
inspiratoria o espiratori Además, la probabilidad de que las
presiones de CO 2 espirado reflejen con precisión la Paco2 es baja
en pacientes que requieren HFV, pues el espacio muerto alveolar y
el cortocircuito intrapulmonar pueden ser considerable
A pesar de sus limitaciones, los estudios han demostrado la
capacidad de la capnometría para proporcionar unas estimaciones
precisas de la Paco2 durante la HFV. Una técnica habitual consiste
en interrumpir o reducir la frecuencia del ventilador para aplicar
una respiración normal. Las presiones de CO2 medidas con capno-
grafía intermitente han demostrado una buena concordancia con
los valores de Paco 2 obtenidos de forma simultáne La precisión
de las lecturas capnométricas de Pco2 también puede depender de
dónde se obtiene la muestra. El gas analizado en el extremo distal
del tubo endotraqueal parece proporcionar unas aproximaciones
más válidas de Paco2 que el obtenido a nivel proximal Sin
1202 Control de la anestesia III