Miller Anestesia

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Curva dinámica
Varios ventiladores son capaces de mapear las curvas PV dinámi-
cas durante las respiraciones a volumen corriente aplicadas con un
flujo de gas normal. Los ventiladores más recientes muestran de
forma automática la curva con cada volumen corriente. Aunque es
útil para seguir las tendencias generales de distensibilidad, la iden-
tificación de los puntos de inflexión es más difícil en las curvas PV
dinámicas. Varios factores pueden alterar la curva de una ventila-
ción a otra, y el uso de las curvas dinámicas para determinar los
valores óptimos de Vc y PEEP no suele recomendars
Análisis del nivel de PEEP
Se sabe desde hace mucho tiempo que la aplicación de la PEEP
mejora la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso en muchos
tipos de insuficiencia respiratoria aguda. Una PEEP apropiada
incrementa la CRF, disminuye el edema pulmonar y mantiene la
permeabilidad de las vías respiratorias y de los alveolos reclutados.
Se debe observar que la PEEP no recluta al pulmón, sino que es la
presión elevada mantenida la que reabre los alveolos y vías respi-
ratorias cerrados, mientras que la PEEP estabiliza estas unidades
pulmonares reclutadas. Los clínicos han usado muchas de las
herramientas y parámetros descritos en este capítulo para evaluar
los ajustes de PEEP, como la capnografía, ajuste de la mejor relación
Pao2 /Sao2, monitorización continua de la Sv– O2 y del cortocircuito,
análisis de la curva PV y otros. Ninguno ha demostrado de forma
inequívoca proporcionar un pronóstico mejor. Por consiguiente, no
existe un consenso sobre un único método para ajustar y evaluar
la respuesta clínica a la PEEP. Hace más de 30 años se observó que
el nivel de PEEP que proporcionaba un aporte máximo de O2
también producía una distensibilidad óptima a la vez que minimi-
zaba el espacio muerto y la fracción de cortocircuit Los autores
acuñaron la denominación PEEP «óptima» para referirse a la que
producía la máxima mejoría de la función pulmonar con un
mínimo compromiso hemodinámico. Los ensayos clínicos recien-
tes han demostrado que durante un estudio de desreclutamiento,
la medición de la D estát puede ser tan útil y más rentable que medir la
Pao2 para determinar la presión de cierre y guiar la selección de la
PEE . En la actualidad, la mayoría de los clínicos utilizan
uno de estos dos parámetros para seleccionar la PEEP tras la
maniobra de reclutamiento. Los puntos de inflexión de las curvas
PV no son siempre fáciles de identificar, y se debería utilizar una
disminución de la Pao2 en lugar de la Destát para identificar la
presión de cierre en tales casos.
Los pacientes sometidos a AG son propensos a sufrir ate-
lectasia por compresión en las regiones pulmonares declives
(v. Por tanto, es tentador aplicar PEEP a todos los
pacientes sometidos a cirugía con ventilación mecánica para
evitar esta atelectasia. Se ha demostrado que la aplicación de
PEEP durante la AG puede atenuar y revertir la atelectasia en
zonas declives, pero no mejora el intercambio gaseos En un
estudio en el que se ha comparado a personas normales y obesas
también se ha observado que la aplicación de PEEP durante la AG
no alteraba el intercambio gaseoso en pacientes normales, pero se
apreciaba una cierta mejoría en la población obes . Por tanto,
no hay evidencias para respaldar el uso rutinario de la PEEP
durante la AG. Sin embargo, en estos estudios no se utilizaron
maniobras de reclutamiento, y un ensayo clínico de Tusman y
cols. demostró que el reclutamiento alveolar puede mejorar la
oxigenación durante la AG (v. también cap. 5 Además, se ha
demostrado que la PEEP combinada con las maniobras de reclu-
tamiento proporciona un aumento sostenido de la Pao2 y del
volumen pulmonar en los pacientes posquirúrgicos sometidos a
ventilación mecánic
Análisis del reclutamiento pulmonar
La relevancia de un reclutamiento pulmonar precoz en la insufi-
ciencia respiratoria y el SDRA está bien documentad La venti-
lación protectora para el pulmón en el SDRA mediante maniobras
de reclutamiento frecuentes mejora la supervivencia a 28 días,
permite un destete más precoz de la ventilaciónmecánica y produce
menos barotraumatismo que las estrategias de ventilación pulmo-
nare El reclutamiento eficaz se realiza aplicando presión elevada
de forma sostenida en la vía respiratoria, por lo general durante
30-90 segundos. Se han descrito muchas técnicas satisfactorias, que
utilizan básicamente estos mismos principio Las maniobras
de reclutamiento suelen tolerarse bien, sin un deterioro hemodiná-
mico ni respuesta inflamatoria significativo . Aunque las
mejoras de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación son
indicativas del éxito del reclutamiento, están apareciendo métodos
directos de cuantificar y monitorizar el reclutamiento pulmonar.
Tomografía computarizada
Los avances tecnológicos de la TC la han convertido en una herra-
mienta útil para estudiar el SDRA y el reclutamiento pulmonar. Se ha
usado en muchos estudios para evaluar los efectos de un amplio rango
de variables sobre el reclutamiento y la estabilización alveolare .
Recientemente, Gattinoni y cols. realizaron un ensayo clínico para
estudiar si la medición con TC de la cantidad de tejido pulmonar
reclutable podría ayudar a predecir en qué medida el pulmón respon-
dería a la PEEP tras el reclutamiento. Estos autores concluyeron que
una mayor cantidad de tejido pulmonar reclutable se correlacionaba
con una respuesta positiva a la PEEP, mientras que dicha PEEP tenía
escasos beneficios y quizá era perjudicial en pacientes con menos
tejido pulmonar reclutable medido por T . Esta conclusión concor-
daba con los estudios previos que demostraban que la PEEP produce
hiperinsuflación y un aumento de la tensión en las regiones pulmona-
res normales cuando la cantidad de pulmón reclutable es baj . Por
tanto, el análisis mediante TC cuantitativa de las zonas pulmonares
potencialmente reclutables puede ser útil para determinar el mejor
nivel de PEEP, aunque se necesitan más estudios sobre su aplicación
práctica en el uso rutinario. La TC ha contribuido decisivamente en el
descubrimiento de que el reclutamiento pulmonar se produce durante
toda la inspiración y no sólo alrededor del PII de la curva P .
Tomografía de impedancia eléctrica
Una nueva y fascinante forma de monitorizar la función pulmonar
puede ser la tomografía de impedancia eléctrica (TIE Es una
técnica no invasiva y desprovista de radiación, basada en la medición
de potenciales eléctricos en la superficie de la pared torácica. En un
plano transversal concreto, se aplican corrientes eléctricas inocuas a
través del tórax según un patrón rotatorio para generar un gradiente
de potencial en la superficie, que a continuación se transforma en
una imagen bidimensional de la distribución de la impedancia eléc-
trica dentro del tórax. El comportamiento dinámico y la informa-
ción cualitativa extraída de las imágenes de TIE tienen un aspecto
similar al obtenido en los estudios dinámicos
Esta tecnología puede ser una herramienta de evaluación
excelente para su uso fácil a la cabecera del paciente con el fin de
evaluar el reclutamiento alveolar pulmonar, la embolia pulmonar,
el edema pulmonar y otras afecciones del pulmón. La relevancia
del reclutamiento pulmonar tanto en quirófano como en la UCI ha
cambiado drásticamente la práctica de la ventilación mecánica.
El grupo de Amato, en Brasil, ha completado recientemente
un estudio de validación de la TI Se trata de una herramienta
fácil de usar a la cabecera del paciente para evaluar la ventilación
mecánica con una retroalimentación inmediata. Puede que, en el
futuro, los aparatos de TIE detecten con facilidad la intubación
1198 Control de la anestesia III