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Curva dinámica

Varios ventiladores son capaces de mapear las curvas PV dinámi-

cas durante las respiraciones a volumen corriente aplicadas con un

flujo de gas normal. Los ventiladores más recientes muestran de

forma automática la curva con cada volumen corriente. Aunque es

útil para seguir las tendencias generales de distensibilidad, la iden-

tificación de los puntos de inflexión es más difícil en las curvas PV

dinámicas. Varios factores pueden alterar la curva de una ventila-

ción a otra, y el uso de las curvas dinámicas para determinar los

valores óptimos de Vc y PEEP no suele recomendars

e 122 .

Análisis del nivel de PEEP

Se sabe desde hace mucho tiempo que la aplicación de la PEEP

mejora la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso en muchos

tipos de insuficiencia respiratoria aguda. Una PEEP apropiada

incrementa la CRF, disminuye el edema pulmonar y mantiene la

permeabilidad de las vías respiratorias y de los alveolos reclutados.

Se debe observar que la PEEP no recluta al pulmón, sino que es la

presión elevada mantenida la que reabre los alveolos y vías respi-

ratorias cerrados, mientras que la PEEP estabiliza estas unidades

pulmonares reclutadas. Los clínicos han usado muchas de las

herramientas y parámetros descritos en este capítulo para evaluar

los ajustes de PEEP, como la capnografía, ajuste de la mejor relación

Pao

2

/Sao

2

, monitorización continua de la Sv– O

2

y del cortocircuito,

análisis de la curva PV y otros. Ninguno ha demostrado de forma

inequívoca proporcionar un pronóstico mejor. Por consiguiente, no

existe un consenso sobre un único método para ajustar y evaluar

la respuesta clínica a la PEEP. Hace más de 30 años se observó que

el nivel de PEEP que proporcionaba un aporte máximo de O

2

también producía una distensibilidad óptima a la vez que minimi-

zaba el espacio muerto y la fracción de cortocircuit

o 124 .

Los autores

acuñaron la denominación PEEP «óptima» para referirse a la que

producía la máxima mejoría de la función pulmonar con un

mínimo compromiso hemodinámico. Los ensayos clínicos recien-

tes han demostrado que durante un estudio de desreclutamiento,

la medición de la D

estát

puede ser tan útil y más rentable que medir la

Pao

2

para determinar la presión de cierre y guiar la selección de la

PEE

P 115,116

. En la actualidad, la mayoría de los clínicos utilizan

uno de estos dos parámetros para seleccionar la PEEP tras la

maniobra de reclutamiento. Los puntos de inflexión de las curvas

PV no son siempre fáciles de identificar, y se debería utilizar una

disminución de la Pao

2

en lugar de la D

estát

para identificar la

presión de cierre en tales casos.

Los pacientes sometidos a AG son propensos a sufrir ate-

lectasia por compresión en las regiones pulmonares declives

(v.

fig. 34-5 ) 125 .

Por tanto, es tentador aplicar PEEP a todos los

pacientes sometidos a cirugía con ventilación mecánica para

evitar esta atelectasia. Se ha demostrado que la aplicación de

PEEP durante la AG puede atenuar y revertir la atelectasia en

zonas declives, pero no mejora el intercambio gaseos

o 126 .

En un

estudio en el que se ha comparado a personas normales y obesas

también se ha observado que la aplicación de PEEP durante la AG

no alteraba el intercambio gaseoso en pacientes normales, pero se

apreciaba una cierta mejoría en la población obes

a 127

. Por tanto,

no hay evidencias para respaldar el uso rutinario de la PEEP

durante la AG. Sin embargo, en estos estudios no se utilizaron

maniobras de reclutamiento, y un ensayo clínico de Tusman y

cols. demostró que el reclutamiento alveolar puede mejorar la

oxigenación durante la AG (v. también cap. 5

) 128 .

Además, se ha

demostrado que la PEEP combinada con las maniobras de reclu-

tamiento proporciona un aumento sostenido de la Pao

2

y del

volumen pulmonar en los pacientes posquirúrgicos sometidos a

ventilación mecánic

a 128,129 .

Análisis del reclutamiento pulmonar

La relevancia de un reclutamiento pulmonar precoz en la insufi-

ciencia respiratoria y el SDRA está bien documentad

a 130 .

La venti-

lación protectora para el pulmón en el SDRA mediante maniobras

de reclutamiento frecuentes mejora la supervivencia a 28 días,

permite un destete más precoz de la ventilaciónmecánica y produce

menos barotraumatismo que las estrategias de ventilación pulmo-

nare

s 111 .

El reclutamiento eficaz se realiza aplicando presión elevada

de forma sostenida en la vía respiratoria, por lo general durante

30-90 segundos. Se han descrito muchas técnicas satisfactorias, que

utilizan básicamente estos mismos principio

s 131,132 .

Las maniobras

de reclutamiento suelen tolerarse bien, sin un deterioro hemodiná-

mico ni respuesta inflamatoria significativo

s 133,134

. Aunque las

mejoras de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación son

indicativas del éxito del reclutamiento, están apareciendo métodos

directos de cuantificar y monitorizar el reclutamiento pulmonar.

Tomografía computarizada

Los avances tecnológicos de la TC la han convertido en una herra-

mienta útil para estudiar el SDRA y el reclutamiento pulmonar. Se ha

usado en muchos estudios para evaluar los efectos de un amplio rango

de variables sobre el reclutamiento y la estabilización alveolare

s 135

.

Recientemente, Gattinoni y cols. realizaron un ensayo clínico para

estudiar si la medición con TC de la cantidad de tejido pulmonar

reclutable podría ayudar a predecir en qué medida el pulmón respon-

dería a la PEEP tras el reclutamiento. Estos autores concluyeron que

una mayor cantidad de tejido pulmonar reclutable se correlacionaba

con una respuesta positiva a la PEEP, mientras que dicha PEEP tenía

escasos beneficios y quizá era perjudicial en pacientes con menos

tejido pulmonar reclutable medido por T

C 136

. Esta conclusión concor-

daba con los estudios previos que demostraban que la PEEP produce

hiperinsuflación y un aumento de la tensión en las regiones pulmona-

res normales cuando la cantidad de pulmón reclutable es baj

a 137

. Por

tanto, el análisis mediante TC cuantitativa de las zonas pulmonares

potencialmente reclutables puede ser útil para determinar el mejor

nivel de PEEP, aunque se necesitan más estudios sobre su aplicación

práctica en el uso rutinario. La TC ha contribuido decisivamente en el

descubrimiento de que el reclutamiento pulmonar se produce durante

toda la inspiración y no sólo alrededor del PII de la curva P

V 138

.

Tomografía de impedancia eléctrica

Una nueva y fascinante forma de monitorizar la función pulmonar

puede ser la tomografía de impedancia eléctrica (TIE

) 139,149 .

Es una

técnica no invasiva y desprovista de radiación, basada en la medición

de potenciales eléctricos en la superficie de la pared torácica. En un

plano transversal concreto, se aplican corrientes eléctricas inocuas a

través del tórax según un patrón rotatorio para generar un gradiente

de potencial en la superficie, que a continuación se transforma en

una imagen bidimensional de la distribución de la impedancia eléc-

trica dentro del tórax. El comportamiento dinámico y la informa-

ción cualitativa extraída de las imágenes de TIE tienen un aspecto

similar al obtenido en los estudios dinámicos

( fig. 34-23 ) 141,142 .

Esta tecnología puede ser una herramienta de evaluación

excelente para su uso fácil a la cabecera del paciente con el fin de

evaluar el reclutamiento alveolar pulmonar, la embolia pulmonar,

el edema pulmonar y otras afecciones del pulmón. La relevancia

del reclutamiento pulmonar tanto en quirófano como en la UCI ha

cambiado drásticamente la práctica de la ventilación mecánica.

El grupo de Amato, en Brasil, ha completado recientemente

un estudio de validación de la TI

E 142 .

Se trata de una herramienta

fácil de usar a la cabecera del paciente para evaluar la ventilación

mecánica con una retroalimentación inmediata. Puede que, en el

futuro, los aparatos de TIE detecten con facilidad la intubación

1198

Control de la anestesia

III