Miller Anestesia

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embargo, estas mediciones también se deben obtener de forma
intermitente. Para intentar eliminar este problema y otros asocia-
dos con el análisis del gas espirado durante la HFV, Berkenbosch
y Tobias estudiaron la precisión de la monitorización continua
transcutánea de CO2 en este contexto. Cuando se compararon con
los valores de Paco2 obtenidos mediante gasometría arterial obte-
nida simultáneamente, el sesgo y la precisión fueron de tan sólo 2,1
y 2,7 mmHg, respectivament Los estudios de estos autores y de
otros investigadores han demostrado también que la monitoriza-
ción transcutánea de CO2 puede aproximarse mejor a los valores
de Paco2 que la Pco2te tanto en adultos como en niños sometidos
a ventilación mecánic . Aunque la técnica ha ganado acepta-
ción en cuidados intensivos pediátricos, la monitorización trans-
cutánea del O2 y el CO2 en adultos probablemente aumentará su
popularidad a medida que siga perfeccionándose la tecnología.
Mientras los posibles beneficios de la HFV siguen aclarán-
dose, los investigadores han buscado técnicas prácticas para la
monitorización a la cabecera del paciente de la mecánica pulmonar,
el reclutamiento y la aireación regional. La radiografía de tórax
portátil ha demostrado ser una mala herramienta para evaluar la
morfología pulmonar en el SDR La TC ha demostrado ser
útil para este análisis, pero sigue chocando con la limitación de los
problemas de portabilidad. Recientemente, algunos investigadores
se han centrado en la TIE y la PIR como modalidades que pueden
proporcionar unas mediciones precisas del volumen pulmonar a la
cabecera del paciente durante la HF La PIR se ha utilizado
de forma experimental para elaborar curvas PV durante la HFV y,
por tanto, para determinar los ajustes óptimos de volumen y
presión pulmonare En el primer estudio con lactantes de este
tipo, Tingay y cols. utilizaron el concepto de pulmón abierto para
reclutar el pulmón y a continuación trazar el segmento de deflación
de la curva P Los autores concluyeron que la PIR podía
utilizarse durante la HFOV para elaborar unas curvas de deflación
satisfactorias. La ventilación a lo largo del segmento de defla­
ción daba lugar a un volumen pulmonar y oxigenación mayores, a
menudo con unos requisitos menores de presión de distensión que
la ventilación en el segmento de inflación ). Esto concor-
daba con los estudios previos en animales que demostraban una
mejora de la mecánica y la oxigenación con la ventilación en la
rama de deflación tras el reclutamient Un estudio anterior con
lactantes en el que se usaron mediciones de distensibilidad de
oclusión única no logró demostrar la utilidad de las curvas PV para
optimizar el volumen pulmonar durante la HFV, pero no se utili-
zaron ni maniobras de reclutamiento ni ventilación en el segmento
de deflació La TIE tiene la ventaja de proporcionar informa-
ción sobre los cambios globales y regionales del volumen pulmo-
nar, así como una imagen continua de los cambios de impedancia
(y probablemente de volumen) que se producen durante todo el
ciclo respiratorio. Puede que la disponibilidad a la cabecera del
paciente permita a los clínicos los cambios de aireación en tiempo
real y revertirlos ajustando los parámetros de ventilació
La estimación de la mecánica pulmonar durante la HFV se
ha realizado en la mayoría de las ocasiones mediante las técnicas
pasivas convencionales descritas con anterioridad. Esta práctica ha
suscitado preocupaciones entre algunos autores, quienes alegan
que los aspectos técnicos de estas estrategias pueden agravar el
desreclutamiento y proporcionar una información inadecuada
sobre el parénquima pulmona En el estudio de Tingay y cols.
no se utilizó deflación pasiva para el análisis de PV, y el desreclu-
tamiento se previno aún más evitando la deflación completa del
pulmón antes de alcanzar la presión de cierre. Otros autores sugie-
ren que las altas frecuencias y flujos asociados con la HFV en la
actualidad limitan la factibilidad de obtener unas mediciones diná-
micas precisas. Por tanto, se han realizado esfuerzos para identificar
alternativas seguras para evaluar de un modo fiable la distensibili-
dad pulmonar y determinar la presión óptima de la vía respiratoria
durante la HFV. La relación de presión oscilatoria (OPR, por sus
siglas en inglés), definida como la relación entre los cambios de
presión en los extremos distal y proximal del tubo endotraqueal,
ha demostrado tener una relación inversa con la distensibilidad
pulmonar en un modelo animal de LP El ajuste de Pvrm que
producía la mínima OPR también daba lugar a la mejor distensi-
bilidad pulmonar y oxigenación. Por tanto, el ajuste de la Pvrm para
lograr una OPR mínima puede ser un método fiable y no invasivo
de optimizar la mecánica pulmonar y la oxigenación durante la
HFV. La técnica de oscilación forzada de baja frecuencia es otro
modo de monitorización experimental que permite una separación
de la mecánica pulmonar en los componentes de la vía respiratoria
y el parénquima, así como una determinación de la impedancia de
la pared torácic La monitorización de la vibración torácica
puede proporcionar un indicador aproximado de los cambios de
distensibilidad durante la HFOV. La potencia del oscilador suele
ajustarse para generar vibraciones desde la clavícula hasta la
porción media del muslo, y un cambio del patrón puede indicar la
aparición de una obstrucción, neumotórax o un empeoramiento
de la mecánica de cualquier etiología.
Monitorización del sistema
respiratorio en los traslados
El traslado intrahospitalario de los pacientes en estado crítico y con
ventilación mecánica es necesario en diversas situaciones (v. cap.
69). La necesidad de realizar procedimientos diagnósticos o qui-
rúrgicos es una de las razones más habituales para el traslado de
los pacientes. Varios estudios han descrito la elevada incidencia de
traslados que requieren los pacientes en estado crític Los niños
y las víctimas de traumatismos parecen requerir un traslado con
más frecuencia con fines diagnósticos que otros pacientes en estado
crítico. No resulta sorprendente que el traslado intrahospitalario de
estos pacientes delicados pueda estar plagado de problemas que
oscilan desde el simple fallo del equipo a una complicación graví-
sima como una lesión cerebral anóxica e incluso el fallecimiento.
Diversos estudios describen una incidencia muy variable de episo-
dios adversos durante el traslado de pacientes en estado crítico.
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 34-26Curva de presión-volumen que muestra el concepto de «pulmón
abierto» usando la ventilación de alta frecuencia (HFV). La posible lesión
pulmonar se reduce cuando la ventilación del pulmón se desplaza hacia la
porción espiratoria de la curva mediante un reclutamiento pulmonar agresivo.
A continuación, el volumen pulmonar se mantiene con una presión media de la
vía respiratoria elevada y pequeños volúmenes corrientes. (De Singh JM,
Stewart TE: High-frequency ventilation. En Fink MP, Abraham E, Vincent JL y
cols. [eds.]: Textbook of Critical Care, 5.a ed. Filadelfia, Elsevier, 2005.)