Miller Anestesia

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35 Monitorización de la función renal
Mark Stafford-Smith, Andrew Shaw y Solomon Aronson
Puntos clave
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1. La insuficiencia renal aguda (IRA) perioperatoria, aunque
infrecuente, se asocia a elevadas tasas de morbilidad
y mortalidad.
2. El mecanismo de la IRA perioperatoria resulta complejo y en la
mayoría de las ocasiones es multifactorial, con la participación
de la isquemia/reperfusión, inflamación y toxinas.
3. La valoración directa repetida en el período perioperatorio de
la hemodinámica renal, la función tubular o la patogenia de la
alteración de la función renal perioperatoria es complicada y
poco práctica; por tanto, las medidas indirectas, como las
tendencias de la creatinina sérica, son la herramienta
perioperatoria más práctica disponible en la actualidad para
evaluar la función renal.
4. La formación de orina intraoperatoria depende de
diversos factores y es un método no sensible y poco fiable
para valorar el riesgo postoperatorio de desarrollar una
alteración de la función renal.
5. La bioquímica plasmática y los índices urinarios como el
BUN, la creatinina, la fracción de excreción de sodio y
el aclaramiento de agua libre suelen constituir indicadores
tardíos de deterioro de la función renal, y no permiten al
médico delimitar con claridad la causa de la insuficiencia renal.
6. El aclaramiento de creatinina es el método más sensible
y específico para evaluar la función renal, pero se
encuentra limitado por restricciones de tiempo y de la
propia determinación.
7. Los indicadores bioquímicos precoces de la función renal
resultan prometedores y son un elemento en el que se centra
la investigación que puede dar lugar en breve a nuevas pruebas
capaces de proporcionar una información clínica rápida.
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La lesión renal aguda (LRA), que se caracteriza por una disminu-
ción rápida de la filtración glomerular y la acumulación de produc-
tos de desecho nitrogenados (nitrógeno ureico sanguíneo [BUN] y
creatinina) es un problema médico frecuente que se produce en el
5% y el 30% de todos los pacientes hospitalarios y de unidades de
cuidados intensivos (UCI), respectivament . La LRA es también
una complicación postoperatoria grave para los pacientes sometidos
a cirugía mayor . Esclarecer los efectos clínicos de la
LRA de los debidos a otros trastornos (p. ej., sepsis) es difícil, porque
la insuficiencia renal pocas veces se presenta aislada en los pacientes
en estado crítico. Sin embargo, es una observación generalizada que
la propia LRA conlleva un mal pronóstico, no sólo debido a la
pérdida de función renal y a la posibilidad de que haya un exceso
de volumen y de solutos, sino también por la ineficacia del aclara-
miento de las «toxinas urémicas», como los mediadores inflamato-
rio y las numerosas complicaciones potencialmente mortales
relacionadas con la insuficiencia renal, entre las que deben citarse
la sepsis, la insuficiencia respiratoria, la hemorragia digestiva y la
disfunción del sistema nervioso central. La insuficiencia renal aguda
(IRA) que requiere diálisis se desarrolla en el 1-7% de los pacientes
tras una cirugía cardíaca o vascular mayor y se asocia con
fuerza a morbilidad y mortalidad (v. también caps. 50 y
52 . La mortalidad de la IRA era del 91% durante la segunda
guerra mundial, del 68% en la guerra de Corea y del 67% en
la guerra de Vietnam. En la actualidad, dependiendo de las enfer-
medades concurrentes asociadas, la insuficiencia renal postoperato-
ria es responsable de hasta un 60% de mortalidad en el período
postoperatori Si la IRA no se asocia a ninguna otra enfer­
medad concurrente, tiene una mortalidad del 10-40%, mientras que
la IRA en el contexto de la UCI conlleva una mortalidad del
50-80% (v. cap. 81 La insuficiencia renal perioperatoria supone el
50% de todos los pacientes que requieren diálisis agud
La incidencia global descrita de IRA entre todos los pacientes
ingresados en el hospital es del 1 y puede incrementarse al 2-5%
durante la hospitalizació La incidencia de IRA perioperatoria
que requiera diálisis ha permanecido en gran parte sin variaciones
desde que se describió por primera vez hace más de 40 año ; sin
embargo, se trata de un trastorno que cada vez se reconoce con más
frecuenci y se están realizando esfuerzos renovados para reducir
su aparición a medida que en las poblaciones médicas se multipli-
can los pacientes de más edad y en un estado más crítico que se
someten a procedimientos de riesgo crecientemente mayor (v. cap. 61).
Una estrategia novedosa para reducir la incidencia de insuficiencia
renal perioperatoria consiste en mejorar la monitorización de la
función renal para permitir un reconocimiento precoz del inicio de
IRA en el contexto quirúrgico y de cuidados críticos.
La insuficiencia renal perioperatoria, por ejemplo, se ha defi-
nido desde hace mucho como la necesidad de recibir diálisis posto-
peratoria; sin embargo, ésta no es la única herramienta que se ha
empleado comomarcador para describir los cambios agudos del buen
funcionamiento renal. En una revisión de 28 estudio , no había dos
definiciones de IRA postoperatorias iguales. Debido a que las