Miller Anestesia

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Anatomía macroscópica y arquitectura interna
La descripción anatómica detallada de la anatomía renal puede
consultarse en cualquier otra fuent De forma simple, la morfo-
logía interna del parénquima renal está muy organizada y consta
de una región medular profunda y una capa cortical superficial. La
médula se subdivide aún más en las regiones interna y externa. Las
nefronas, que están muy empaquetadas, son estructuras tubulares
que contienen varios segmentos especializados, como el glomérulo,
el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle, el túbulo contor-
neado distal y el tubo colector . Los tubos colectores
drenan la orina en la pelvis renal, que desemboca en el uréter y
éste llega hasta la vejiga urinaria. Cada riñón contiene alrededor
de 1 millón de nefronas. Las asas de Henle y los tubos colectores
se encuentran en las partes más profundas del riñón (médula). Se
pueden diferenciar dos tipos de nefronas en función de la localiza-
ción glomerular: corticales (85%) y yuxtamedulares (15%); sólo las
últimas tienen asas de Henle que discurren en profundidad hasta
la médula y participan en el intercambio de contracorriente, meca-
nismo que permite la formación de una orina muy concentrada.
Anatomía vascular
Una única arteria renal entra en el hilio renal y a continuación se
divide muchas veces y origina al final las arterias arciformes que
pasan a lo largo del límite entre la corteza y la médula externa
(v. . Las arterias arciformes dan lugar a las arterias inter-
lobulillares que se ramifican hacia la superficie renal externa,
pasando a través de la corteza a medida que dan lugar a numerosas
arteriolas aferentes, que a su vez irrigan el ovillo capilar de cada
glomérulo. El ovillo capilar glomerular es la barrera en la que se
filtran los elementos plasmáticos y pasan del espacio vascular al
tubular. Unas células endoteliales capilares fenestradas dotadas de
carga negativa y unas células epiteliales tubulares (podocitos) sepa-
radas por una membrana basal permiten que alrededor del 25%
del volumen plasmático pase al glomérulo (cápsula de Bowman);
en condiciones normales, sólo los elementos menores de 60-70 kDa
son lo bastante pequeños para que se filtren. Muchas situaciones
patológicas provocan anomalías de esta interfase y permiten que
las proteínas mucho mayores e incluso los eritrocitos pasen a
través, lo que se manifiesta como un síndrome nefrótico (protei-
nuria >3,5 g/24h) o glomerulonefritis (proteinuria y hematuria).
A medida que el ovillo vascular sale del glomérulo, los capilares se
unen y se convierten en la arteriola eferente. Las ramas posteriores
de las arteriolas aferentes se convierten en los capilares peritubula-
res para nutrir los túbulos. Los capilares peritubulares reciben
líquidos y solutos reabsorbidos de las células tubulares antes de
volver a unirse para formar vénulas. Los vasos peritubulares de los
glomérulos yuxtamedulares se denominan vasos rectos y acompa-
ñan a las asas de Henle en la profundidad de la médula. El sistema
venoso del riñón discurre en paralelo y cercano a la vasculatura
arterial y al final devuelve la sangre a la vena cava inferior a través
de la vena renal. El aporte vascular del riñón es estrictamente
segmentario y una obstrucción embólica arterial o venosa afecta al
tejido renal con una distribución parenquimatosa en forma de
«porción de pizza», afectando a todos los elementos corticales y
medulares de las nefronas implicadas.
La hipoxia medular es un concepto clave que se refiere a las
bajas concentraciones de oxígeno existentes en la médula renal,
incluso en condiciones normales de reposo. La reabsorción de
sodio y agua depende de la hipertonicidad del intersticio medular.
El sistema multiplicador de contracorriente en el asa de Henle es
un componente fundamental de la capacidad renal de excretar o
conservar sal y agua.
La sobreabundancia aparente del flujo sanguíneo a la corteza
está diseñada para maximizar las funciones dependientes del flujo,
como la filtración glomerular y la reabsorción tubular. En la
médula, el flujo sanguíneo y la reserva de oxígeno están restringi-
das por una anatomía diseñada de forma específica para la concen-
tración urinaria. Los túbulos que llevan sangre a la médula están
dispuestos según un patrón en horquilla para permitir el intercam-
bio a contracorriente de solutos entre las ramas ascendente y des-
cendente de dicha horquilla El gradiente osmótico de las
porciones más profundas de la médula requiere un transporte
activo de sodio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y
un flujo sanguíneo limitado a través de los vasos medulares para
evitar el lavado de los solutos en esos túbulos más profundos. Para
mantener este gradiente de concentración en la rama gruesa ascen-
dente, la alta demanda de energía (es decir, transporte activo de
sodio) debe acoplarse con un bajo aporte de oxígeno.
Los factores necesarios para permitir el intercambio a con-
tracorriente y crear un gradiente de urea colaboran para hacer que
la Po2 medular normal sea muy baja (p. ej., 10-20 mmHg); esto
incluye una alta demanda de oxígeno por el transporte activo de
solutos y una irrigación sanguínea escasa (5-10% del FSR). El flujo
sanguíneo promedio es de 5ml/g/min y de 0,03ml/g/min para la
corteza y la médula, respectivamente, y la tasa de extracción de
oxígeno (es decir, consumo de oxígeno respecto a su aporte) es
de 0,18 y 0,79 para la corteza y la médula, respectivamente. Los
vasos rectos descendentes son microvasos arteriolares vasoactivos
cuya posición anatómica les permite regular el flujo sanguíneo total
y regional a la médula externa e intern En condiciones norma-
les, la presión parcial de oxígeno es de unos 50 mmHg en la corteza
y de 8-15 mmHg en la médula, lo que hace que la rama gruesa
ascendente del asa de Henle sea la estructura más vulnerable a la
hipoxia tisular. El aporte de oxígeno medular es menos eficaz por
la anatomía especial en horquilla de las asas de Henle y los vasos
rectos, que permite el «escape del oxígeno» de los capilares entran-
tes a los salientes (v. . Esta precaria disposición sus-
tenta algunas de las capacidades homeostáticas especializadas del
riñón, sobre todo la formación de una orina concentrada, pero
también pone de relieve la extrema vulnerabilidad de la médula
renal a la lesión isquémic .
Los elevados requisitos metabólicos de la rama gruesa del
asa ascendente de Henle en un entorno hipóxico hacen que sea
especialmente vulnerable a la lesión asociada con un desequilibrio
entre el aporte y la demanda de oxígen . La perfusión hipóxica
de una preparación aislada renal ha demostrado que las células de
la rama gruesa ascendente del asa de Henle en la médula son muy
vulnerables a la lesión hipóxic La mayor parte de la evidencia
reciente disponible sugiere que las prostaglandinas (mediadas por
los receptores de ciclooxigenasa-2), la angiotensina II, la bradici-
nina, la adenosina, el óxido nítrico (elaborado por la óxido nítrico
sintasa de tipo 3), la norepinefrina y la vasopresina tienen papeles
específicos en la autorregulación paracrina del flujo sanguíneo
medula Se ha caracterizado un reflejo de preacondicionamiento
isquémico renal mediado por el receptor de adenosina, pero su
relevancia en el ser humano se desconoce
Función normal
El riñón en «reposo» regula de forma continua la composición
corporal procesando el filtrado plasmático para mantener el
volumen de líquido, la osmolaridad, la acidez y muchos electrólitos
dentro de unos límites estrechos. Cada 3 minutos, se filtra un
volumen plasmático equivalente a unos 340ml, y todo ese volumen,
menos un 1% (4ml), se devuelve a la circulación; el resto se con-
vierte en orina. Los solutos extracelulares están muy regulados
1212 Control de la anestesia III