Miller Anestesia

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1210 Control de la anestesia III
implicaciones de la necesidad de diálisis son bastante diferentes para
un paciente que comienza con una función basal normal que para otro
situado en el límite de la insuficiencia de filtración, incluso la utilidad
de la diálisis como marcador pronóstico se ha puesto en dud Las
últimas investigaciones se han dirigido hacia el desarrollo de un están-
dar universalmente aceptado para describir la LRA o la IR
Aunque se ha pensado durante mucho tiempo que las causas
isquémicas son las principales responsables de la IRA perioperato-
ria la falta de éxito con este paradigma a la hora de elaborar
estrategias nefroprotectoras junto con la evidencia acumulada de
que la disfunción renal postoperatoria tiene características
de muchos tipos de LR , ha dado lugar a una reevaluación de
la fisiopatología de este trastorno. Se puede aprender mucho de los
numerosos contextos aparte de la isquemia-reperfusión donde se
producen tipos específicos de LRA; entre otros ejemplos, pueden
citarse las siguientes nefropatías: asociada a contraste, por pigmen-
tos (p. ej., hemoglobina, mioglobina), por embolia de colesterol
(ateroembolia), por aminoglucósidos, inducida por norepinefrina
y como parte del síndrome de sepsis/respuesta inflamatoria sisté-
mica. En estos ejemplos, el trastorno describe la fisiopatología renal
y las estrategias para evitar o atenuar cada afección son interven-
ciones dirigidas específicamente hacia la causa. Los estudios en
animales de estas nefropatías «puras» tratadas con intervenciones
nefroprotectoras lógicas suelen tener éxito; por desgracia, esto
pocas veces se ha extendido a una nefroprotección equivalente en
estudios perioperatorios en el ser humano. Sin embargo, tiene
sentido que un tratamiento específico para una nefropatía «pura»
aplicado de forma no selectiva a un conjunto de nefropatías, que
se expresan de forma variable en los distintos pacientes, no tenga
éxito. La protección para una nefropatía perioperatoria puede
Figura 35-2La tasa de nuevos tratamientos de diálisis difiere de forma significativa para varios procedimientos quirúrgico . AAD/TA, aneurisma aórtico
descendente/toracoabdominal; CDCnoCEC, cirugía de derivación coronaria sin circulación extracorpórea; CDC, cirugía de derivación coronaria; DAVI,
dispositivo de asistencia ventricular izquierda; PCHP, parada circulatoria con hipotermia profunda. (Con autorización de Stafford-Smith M, Patel U, Phillips-Bute
B y cols.: Acute kidney injury and chronic kidney disease after cardiac surgery. Adv Chronic Kidney Dis 15:157-177, 2008.)
Figura 35-1Concentraciones séricas diarias medias de creatinina (círculos) y máximas medias sin ajustar (triángulos) durante los primeros 10 días después de
varios procedimientos distintos de cirugía cardíaca, representadas como cambios respecto a la creatinina sérica preoperatoria. El valor máximo medio supera
de forma considerable al mayor valor diario medio de cada procedimiento porque la creatinina alcanza el máximo en días diferentes en los distintos pacientes.
%∆ Cr, aumento máximo de la fracción de creatinina sérica; CDCnoCEC, cirugía de derivación coronaria sin circulación extracorpórea; CDCNU, cirugía de
derivación coronaria no urgente; CmitEM, cirugía mitral por esternotomía media; CMitMI, cirugía mitral mínimamente invasiva; SVAoEM, sustitución valvular
aórtica con esternotomía media; SVAoMI, sustitución valvular aórtica con paraesternotomía mínimamente invasiva. (Con autorización de Stafford-Smith M,
Patel U, Phillips-Bute B y cols.: Acute kidney injury and chronic kidney disease after cardiac surgery. Adv Chronic Kidney Dis 15:157-177, 2008.)