Miller Anestesia

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precisa del trabajo realizado por el diafragma durante la inspiración
y se correlaciona mejor con la V˙ porque el PPT tiene en cuenta
la contracción isométrica del diafragma, que consume un O2 adicio-
nal. Los aumentos del PPT indican una contracción más enérgica
del diafragma y viceversa. El cálculo del PPT requiere la medición
de la presión transdiafragmática como se ha indicado antes y no
suele realizarse. Las presiones de oclusión (P100) medidas con un
sistema de válvula específico o con un ventilador convencional
también han demostrado una correlación con el T
Análisis de circuito cerrado
La ventilación de circuito cerrado consiste en una interpretación
computarizada en tiempo real de la mecánica respiratoria con un
ajuste continuo del nivel de soporte aplicado al pacient Cual-
quier cambio de la mecánica o del esfuerzo del paciente se detecta
y el ventilador inicia un nuevo patrón respiratorio. La disincronía
entre el ventilador y el TR se minimiza. Además, se pueden reducir
al mínimo los ajustes erróneos o inseguros con un sistema que
regule de forma continua el soporte ventilatorio basado en la eva-
luación en tiempo real del paciente. En la se resumen
los cuatro sistemas comercializados de circuito cerrado. Se ha rea-
lizado un estudio para comparar a los pacientes con SDRA y
EPOC ventilados con un modo de circuito cerrado denominado
ventilación de soporte adaptativo (ASV por sus siglas en inglés),
disponible en el ventilador Hamilton Galileo. Los autores obser-
varon que, como promedio, los pacientes con SDRA recibían
menores volúmenes corrientes con una frecuencia respiratoria
más alta que los pacientes con EPOC Esto sería de esperar y de
desear, en función de los conocimientos actuales de la mecánica y
la relevancia de la ventilación con volumen corriente bajo en el
SDRA. Además, los resultados respaldan la posibilidad de que la
ventilación de circuito cerrado con ASV pueda adaptar de forma
adecuada la ventilación basándose en la mecánica respiratoria. Es
perfectamente imaginable que los modos de ventilación de cir-
cuito cerrado puedan ser algún día más seguros y cómodos que la
ventilación mecánica tradicional.
1200 Control de la anestesia III
Figura 34-24Ejemplos de monitorización de la presión transdiafragmática. A, Ondas de presión simultáneas esofágica (Pes) y gástrica (Pg) durante la
respiración de volumen corriente en una persona sana. Los desplazamientos de presión esofágica negativa (y, por tanto, pleural) se acompañan de ondas de
presión gástrica positiva que indican el desarrollo de presión transdiafragmática durante la inspiración. B, Las mismas ondas en un paciente con parálisis del
nervio frénico (y, por tanto, sin contracción diafragmática). Los desplazamientos de presión intratorácica negativa (puntas de flecha) se acompañan de
desplazamientos de la presión gástrica en la misma dirección. Los cambios de presión intratorácica se transmiten directamente a través de un diafragma pasivo.
Estos cambios también pueden observarse en el postoperatorio inmediato en los pacientes sometidos a cirugía abdominal superior. (De Brown KA, Hoffstein V,
Byrick RJ: Bedside diagnosis of bilateral diaphragmatic paralysis in a ventilator-dependent patient after open-heart surgery. Anesth Analg 64:1208, 1985.)
Figura 34-25Trabajo respiratorio (TR) durante la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). El TR en esta figura es la integral de la presión de la vía
respiratoria y el volumen corriente. El bucle A es un ejemplo de un sistema independiente de CPAP. Las respiraciones espontáneas se producen en el sentido
de las agujas del reloj, de la inspiración a la espiración. El bucle B es una CPAP a través de un sistema ventilador con válvula de demanda. La respiración se
produce en el sentido de las agujas del reloj. (Modificada de Hirsch C, Kacmarek RM, Stanek K: Work of breathing during CPAP and PSV imposed by the new
generation mechanical ventilators: A lung model study. Respir Care 36:815–828, 1991; y Kirby RR, Banner MJ, Downs JB: Clinical Applications of Ventilatory
Support. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990.)