Miller Anestesia

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Monitorización de la apnea
El período postoperatorio suele caracterizarse por episodios de
apnea e hipoxemia. La respiración paradójica y otras alteraciones
ventilatorias también son frecuentes. Aunque los efectos residuales
de otros fármacos anestésicos son más habituales con la adminis-
tración de opioides, pueden intervenir en la aparición de estas
alteraciones. Suelen ser sutiles y es más probable que se detecten
con la monitorización respiratoria continua a diferencia de la
observación intermitent Se ha desarrollado una amplia varie-
dad de sistemas de monitorización continua de la apnea. La mayoría
de los métodos detectan los cambios del movimiento de la pared
torácica, el intercambio gaseoso o el flujo de gas para realizar infe-
rencias sobre los cambios del patrón respiratorio.
El movimiento de la pared torácica se detecta en la mayoría
de las ocasiones por la impedancia transtorácica. La tecnología
suele estar incorporada al sistema de monitorización electrocar-
diográfica (ECG). Una pequeña corriente pasa entre dos electro-
dos del ECG y el movimiento de la pared torácica se detecta por
un cambio de la impedancia a la corriente provocado por el
movimiento. La pletismografía inductiva respiratoria (PIR) es
otro método de detección de la apnea que monitoriza el movi-
miento del tórax. El tórax y el abdomen se rodean por una o más
espirales que miden los cambios de su área transversal debidos a
la respiración. La inductancia de las bandas depende del área que
rodean, lo que permite la detección de los movimientos respira-
torios. Una técnica denominada fotopletismografía (PPG, por sus
siglas en inglés) también se basa en la detección de los cambios
anatómicos inducidos por la respiración. Los sensores de PPG
infrarroja colocados cerca de las venas de la extremidad superior
pueden detectar los cambios cíclicos del flujo venoso que se pro-
ducen con la respiració La electromiografía de los músculos
respiratorios también se ha usado para monitorizar la respiración.
Una limitación común a esta técnicas es que los esfuerzos respi-
ratorios durante los episodios de apnea obstructiva pueden inter-
pretarse como respiraciones normales a pesar de la ausencia de
flujo de ga Por tanto, la monitorización del flujo y del inter-
cambio de gas pueden ser un indicador más fiable de una respi-
ración adecuada.
Los sistemas de monitorización de apnea basados en la
detección del flujo aéreo pueden ser una alternativa más sensible a
los monitores del movimiento del paciente. En un estudio que
comparó la impedancia transtorácica con un sistema de flujo aéreo
nasal-oral en la UCPA,Wiklund y cols. observaron que la monito-
rización de la impedancia no logró detectar los episodios apneicos
con más frecuencia que la detección del fluj Las tasas de falsas
alarmas fueron similares entre ambos grupos. Hök y cols. estudia-
ron un sistema de monitorización acústica del flujo de aire y des-
cribieron que era más sensible a la hora de detectar los episodios
de apnea e hipoventilación que la pulsioximetrí Werthammer
y cols. compararon otro sensor acústico de flujo de aire con un
sistema de impedancia torácic . De 26 episodios de apnea detec-
tados por observación directa, el sensor de flujo aéreo detectó los
26, mientras que el monitor de impedancia sólo detectó 7. Otros
monitores de flujo aéreo detectan la respiración midiendo los
cambios de la humedad. Tatara y Tsuzaki estudiaron un dispositivo
denominado higrómetro de respuesta rápida que monitoriza los
cambios de humedad en la narina y puede medir frecuencias res-
piratorias de hasta 60 respiraciones/mi Las fases respiratorias
podían identificarse casi 2 segundos más rápido que con la capno-
grafía. También se ha descrito el desarrollo de sistemas de fibra
óptica basados en la humedad
Debido a que la monitorización del CO2 teleespiratorio y la
pulsioximetría pueden detectar con rapidez alteraciones del inter-
cambio gaseoso, puede que resulten ser las opciones más fiables
para la monitorización de la apnea. En un estudio de más de 4.000
episodios apneicos de polisomnografías nocturnas, se comparó la
detección de la apnea mediante pulsioximetría con la detección
manual, como el flujo aéreo o el movimiento respiratori La
pulsioximetría sólo pasó por alto el 1,32% de los episodios de
apnea, mientras que los aparatos manuales no detectaron el 7,9%
de los episodios de apnea. Aunque la monitorización del CO2
teleespiratorio puede realizarse con facilidad y precisión en los
pacientes intubados, las mediciones en una mascarilla o cánula
nasal suelen ser poco fiables. Sin embargo, la frecuencia respira-
toria suele describirse con precisión, y las tendencias de la Pco2te
pueden monitorizarse con estos aparatos. A medida que los siste-
mas de pulsioximetría y de capnografía sean más portátiles y
baratos, es probable que su uso para la monitorización de la apnea
siga en aumento. Puede que se necesiten amplios estudios de
resultados para demostrar la posible superioridad de un sistema
sobre los demás.
Análisis del agua pulmonar
Muchas enfermedades pueden producir una acumulación
anómala de agua pulmonar extravascular (EVLW, por sus siglas
en inglés), denominado habitualmente edema pulmonar. Los clí-
nicos saben desde hace mucho tiempo la grave insuficiencia car-
díaca y respiratoria que puede causar el edema pulmonar, aunque
sigue sin estar claro si su cuantificación precisa puede orientar el
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Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 34-3Características principales de la ventilación con ayuda proporcional (PAV), la ayuda ventilatoria ajustada de forma neural (NAVA), el sistema basado
en conocimientos (KBS) y la ventilación de soporte adaptativo (ASV).
PAV NAVA KBS ASV
Fundamento Pinsp proporcional al flujoinsp Pinsp proporcional al EMGdia Pinsp para mantener la FR en
una zona cómoda
Pinsp y FR para minimizar el TR
Tipo de respiración Espontánea Espontánea PSV PSV, PCV, P-SIMV
Pacientes sedados No No No Sí
Pacientes activos Sí Sí Sí Sí
Destete automático No No Sí Sí
EMGdia, actividad electromiográfica diafragmática; Flujoinsp, flujo inspiratorio; FR, frecuencia respiratoria; PCV, ventilación controlada por presión; P-SIMV, ventilación manda-
toria intermitente controlada por presión; PSV, ventilación con soporte de presión; TR, trabajo respiratorio.
De Wysocki M, Brunner JX: Closed-loop ventilation: An emerging standard of care? Crit Care Clin 23:223-240, 2007.