Miller Anestesia

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La Ddinám se obtiene utilizando la Pmáx, por lo que también
tiene en cuenta la resistencia de la vía respiratoria y del circuito:
Ddinám = Vc/(Pmáx − PEEP) (20)
En los pacientes con una función pulmonar normal, la curva
PV estática suele ser lineal y la Destát oscila de 50 a 100ml/cmH2O
. En trastornos como el SDRA y la LPA, donde la dis-
tensibilidad puede estar muy disminuida, la curva adquiere una
forma sigmoidea o de Los puntos de inflexión superior (PIS)
e inferior (PII) se pueden identificar con frecuencia. El PII, deno-
minado en ocasiones Pflex, significa un incremento abrupto de la
distensibilidad y se cree que se debe al reclutamiento súbito de un
gran número de alveolos. La presión meseta a la que se produce el
PII suele denominarse presión de apertura del pulmón. La sobre-
distensión de los alveolos empieza a producirse una vez que se ha
alcanzado un volumen (o presión) crítico, marcado por el PIS. Por
tanto, muchos autores creen que mantener las presiones de la vía
respiratoria entre el PII y el PIS evita un desreclutamiento y la
sobredistensión de los alveolos, dos factores que contribuyen a la
lesión pulmonar inducida por el ventilado Utilizando este
razonamiento, la PEEP debería ajustarse un poco por encima del
PII para mantener abiertos los alveolos reclutado De hecho, esta
estrategia ha demostrado producir un destete más precoz del ven-
tilador, menos liberación de citocinas inflamatorias y una tenden-
cia hacia una menor mortalidad en los pacientes con SDR .
A pesar de los resultados positivos con el uso de los PII y
PIS para guiar los ajustes de PEEP y Vc, las evidencias recientes
sugieren que la PII no se correlaciona con la presión a la que los
alveolos reclutados comenzarán a cerrarse, denominada presión
crítica de cierr Una explicación probable es que, al contrario
de lo que se pensaba antes, el reclutamiento se produce a lo largo
de toda la curva PV, con independencia del PII y del PIS. Por tanto,
ajustar la PEEP por encima de PII no siempre es beneficioso y en
su lugar puede aumentar el riesgo de sobredistensión y barotrau-
matism Las mediciones directas de la respuesta apropiada
pueden ser más adecuadas para determinar el mejor nivel de PEEP
(v. «Análisis del nivel de PEEP»).
Una vez que se ha reclutado todo el pulmón, se puede trazar
una curva de deflación vaciando de forma progresiva el contenido
del mismo, a semejanza del mapeo de la curva inspiratoria.Amedida
que el volumen pulmonar disminuye, se alcanza la presión crítica de
cierre y aparece un punto de deflexión en la curva correspondiente
a una disminución rápida de la distensibilidad y al cierre de un gran
número de unidades pulmonares . Debido a que la dis-
tensibilidad mejora durante la inflación a medida que se reclutan las
unidades pulmonares, se observan volúmenes mayores a la misma
presión durante la deflación que durante la inflación, fenómeno
denominado histéresis. Por consiguiente, la presión crítica de cierre
será menor que la presión de apertura, y si se ajusta la PEEP un poco
por encima del punto de deflexión en lugar de usar el PII puede
lograrse una estabilización alveolar mejor con menos riesgo de
sobredistensión y de lesión pulmonar inducida por el ventilado
Varios estudios recientes sugieren que el PII no indica con fiabilidad
la presión a la que se produce el máximo desreclutamiento
alveola Además, cada vez hay más evidencias de que si se usa
la curva de deflación en lugar de la de inflación de las curvas PV
para dirigir la ventilación se puede mejorar el intercambio gaseoso
y la mecánica, a menudo con unos valores menores de presiónmedia
de la vía respiratoria (Pvrm) y de PEE Por tanto, aunque la
presencia de un PII en la curva PV indica la necesidad de recluta-
miento pulmonar, el punto de deflexión puede ser más útil para
determinar la cantidad de PEEP necesaria para evitar el colapso
alveolar. La evaluación de la Destát de deflación de este modo para
determinar la presión de cierre es al menos igual de eficaz que la
monitorización de la Pao2 para seleccionar el nivel óptimo de
PEE Además, las maniobras de reclutamiento han demos-
trado ser bastante seguras y menos lesivas que permitir que la lesión
por tensiones de cizallamiento asociadas continúe sin contro
Las curvas de PV estáticas también pueden obtenerse de una
única respiración aplicada con lentitud (2-3 l/min) hasta alcanzar
una presión predeterminada y se denominan curvas PV de flujo
lento o cuasi-estáticas. Las curvas obtenidas son comparables a las
elaboradas con las técnicas estáticas típicas, pero el segmento de
deflación suele ser difícil de adquiri . Varios ventiladores
modernos han incorporado esta capacidad. El ventilador Hamilton
Galileo permite la selección del flujo deseado para el estudio de PV,
y a continuación se muestra una curva interactiva en el monitor,
por lo general en 30 segundos.
Monitorización respiratoria 1197 34
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 34-21Ejemplo de una curva de presión-volumen inspiratoria estática
del sistema respiratorio en un paciente con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) frente a una persona sana. Los puntos de inflexión
superior (alrededor de 30cmH2O) e inferior (alrededor de 10cmH2O) están
presentes en el paciente con SDRA; CRF, capacidad residual pulmonar. (De
Hess DR, Kacmarek RM:Essentials of Mechanical Ventilation, 2.a ed., Nueva
York, McGraw-Hill, 2002.)
Figura 34-22Relación presión-volumen del pulmón, donde se observa el
segmento de inflación (línea continua)y el de deflación (línea de puntos).
Obsérvese la clara diferencia en el volumen pulmonar entre ambos segmentos
a presiones idénticas (histéresis). (De van Kaam AHLC: Neonatal mechanical
ventilation. En Papadakos PJ, Lachmann B [eds.]: Mechanical Ventilation:
Clinical Applications and Pathophysiology. Filadelfia, Elsevier, 2008.)