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segundo lugar,amedida que el volumen pulmonar disminuye durante
la espiración y la excreción de CO
2
de los capilares permanece cons-
tante, la Pco
2
asciende despacio durante toda la espiración y da lugar
a una meseta ascendente
( fig. 34-17 ) 99 .Por consiguiente, incluso una
persona con unos pulmones totalmente sanos puede tener una
meseta ascendente durante la espiración prolongada. Por tanto, el
CO
2
teleespiratorio se aproxima al CO
2
alveolar
máximo,
mientras
que la Paco
2
puede considerarse como la Pco
2
alveolar promedio.
En el extremo terminal de la meseta de fase III, en ocasiones
se observa una elevación pronunciada de la Pco
2
, que se denomina
fase IV. Aunque su causa exacta se desconoce, se cree que este
incremento se produce cuando se alcanza la capacidad de cierre y
se cierran las pequeñas vías respiratorias, por lo general después de
la espiración prolongada. Estas pequeñas vías respiratorias pueden
aportar una pequeña cantidad de CO
2
a las unidades pulmonares
por varios motivos, por lo que su cierre permitirá que un gas rico
en CO
2
de otras unidades pulmonares alcance de forma súbita la
vía respiratoria superior. Bhavani-Shankar y cols. defienden una
explicación diferente y afirman que las unidades pulmonares abier-
tas tienen un incremento con pendiente ascendente de la Pco
2
,
mientras que la Pco
2
en las unidades mal ventiladas y propensas al
cierre se incrementa de forma lineal. Cuando las vías respiratorias
mal ventiladas se cierran, el patrón de las unidades bien ventiladas
predomina y la pendiente de la meseta asciende bruscament
e 99. Este
concepto está bien representado en la página de Internet capnogra-
phy.com en la sección de la fase IV.
En resumen, cualquier trastorno que aumente el espacio
muerto alveolar o la heterogeneidad V˙ /Q˙ incrementará la pendiente
de la fase III. Esto incluye la obstrucción aguda y crónica de la vía
respiratoria, así como la espiración prolongada en una persona sana,
que también puede producir este patrón. En ocasiones, esta pen-
diente es tan significativa que la Pco
2
te descrita en realidad supera
a la Paco
2
. Esto se ha observado durante la anestesia en pacientes
obesos y en el 50% de lactantes y mujeres embarazadas sana
s 100. Es
probable que sea secundario a una reducción de la distensibilidad
torácica y de la capacidad residual funcional (CRF), a un incremento
del gasto cardíaco y a una mayor producción de CO
2 101. También se
ha descrito que una presión elevada de CO
2
en sangre venosa mixta
y la hipertermia maligna pueden causar un gradiente Paco
2
-Pco
2
te
negativ
o 102. En tales casos, es evidente que la Pco
2
te no es una esti-
mación precisa de la Paco
2
, y la Pco
2
alveolar media obtenida con
un capnógrafo volumétrico puede ser más indicativa de la Paco
2 103.
V
olumen
.
Una capnografía volumétrica se obtiene representan-
do la Pco
2
espirada frente al volumen de gas espirado, determi-
nado por lo general con un espirómetro o neumotacómetro. En
una capnografía volumétrica no hay fase inspiratoria, y la curva se
divide en tres fases espiratorias. Se pueden realizar varias medidas
que no son posibles con la capnografía temporal, como la de los
componentes del espacio muerto. El área bajo la curva de Pco
2
es el volumen total de CO
2
(Vco
2
) espirado para esa respiración
única. Si se divide este valor entre el volumen corriente espirado
total (Vc), se obtiene la fracción de CO
2
espirado (Feco
2
), y el
producto de esta fracción por la presión barométrica proporciona
un valor de la Pco
2
espirada mixta (Peco
2
). A continuación, se
puede utilizar la ecuación de Bohr modificada por Enghoff para
determinar el espacio muerto total (fisiológico) (Vem
fis
o Vem
tot
)
(figs.
34-18y
34-19 ):
Vem
tot
= Vc
[
(Paco
2
− Peco
2
)/Paco
2
]
(16)
Una vez que se ha determinado el Vem
tot
, restando el espacio muerto
anatómico (Vem
anat
) obtenido con la capnografía (v.
fig. 34-18) se
averigua el componente del espacio muerto alveolar (Vem
alv
):
Vem
alv
= Vem
tot
− Vem
anat
(17)
De forma alternativa, el espacio muerto alveolar puede calcularse sus-
tituyendo la Peco
2
en la ecuación de Bohr por la Pco
2
alveolar
media
(Pa
9
co
2
), que puede obtenerse con la capnografía volumétric
a 104 :Vem
alv
= (Vc − Vem
anat
)/
[
(Paco
2
− Pa
9
co
2
)/Paco
2
]
(18)
La capnografía se ha utilizado para ajustar la presión positiva
teleespiratoria(PEEP)pueslareduccióndelgradientePaco
2
-Pco
2
te
sugiere una reducción del espacio muerto alveolar y de la fracción
de cortocircuito como resultado del reclutamiento alveolar y de la
mejora de la discordancia V˙ /Q˙ . Estos cambios suelen ser sutiles o
1194
Control de la anestesia
III
Figura 34-16
Ejemplos de ondas de capnografía.
A,
Respiración espontánea
normal.
B,
Ventilación mecánica normal.
C,
Espiración prolongada durante la
respiración espontánea. A medida que el CO
2
se difunde de la sangre venosa
mixta a los alveolos, su concentración aumenta de forma progresiva (v.
fig. 34-17 ).
D,
Aumento de la pendiente de la fase III en un paciente sometido
a ventilación mecánica con enfisema.
E,
Espacio muerto adicional durante la
ventilación espontánea.
F,
Meseta dual (es decir, patrón con final ascendente)
debido a una fuga en la vía de muestreo. La meseta alveolar es baja por un
artefacto, porque se produce una dilución del gas espirado con el gas que se
fuga hacia el interior. Durante cada respiración mecánica la fuga se reduce
debido a la mayor presión en el interior de la vía respiratoria y los tubos, lo
que explica el aumento de la concentración de CO
2
al final de la meseta
alveolar. Este patrón no se observa durante la ventilación espontánea porque
el incremento requerido de presión en la vía respiratoria está ausente.
G,
Agotamiento del absorbente de CO
2
que produce una concentración del
CO
2
inspirado mayor de 0.
H,
Doble pico en un paciente con un trasplante
monopulmonar. El primer pico representa el CO
2
del pulmón trasplantado
(normal). La espiración del CO
2
del pulmón restante (obstruido) está
retrasada, lo que produce el segundo pico.
I,
Válvula inspiratoria atascada en
posición abierta durante la ventilación espontánea. Un cierto flujo retrógrado
en la porción inspirada del circuito produce un aumento de la concentración
del CO
2
inspirado.
J,
Válvula inspiratoria atascada en posición abierta durante
la ventilación mecánica. La pendiente descendente «borrosa» durante la
inspiración representa una pequeña cantidad de CO
2
inspirado en la porción
inspirada del circuito.
K
y
L,
Válvula inspiratoria atascada en posición
abierta durante la respiración espontánea y la ventilación mecánica,
respectivamente. La inspiración de gas espirado produce un aumento del CO
2
inspirado.
M,
Cuando aparecen oscilaciones cardiogénicas, suelen producirse
en los capnógrafos laterales en pacientes que están en respiración
espontánea al final de cada espiración. La acción cardíaca produce un
movimiento de vaivén de la interfase entre el gas espirado y nuevo. Por
tanto, la concentración de CO
2
en el gas que entra en la línea de muestreo
alterna entre valores altos y bajos.
N,
Ruido eléctrico resultante del fallo de
un componente. La naturaleza aparentemente aleatoria de las alteraciones
de la señal (alrededor de 3 por segundo) implica una causa no biológica.