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intraoperatoria en 20.802 pacientes. No se observaron diferencias
globales en cuanto a la tasa de complicaciones, pronóstico, dura-
ción media de la hospitalización o mortalidad intraoperatoria entre
los grupos, incluso aunque se detectó hipoxemia e hipoventilación
con más frecuencia con el uso de pulsioximetrí
a 64 .Sin embargo, un
análisis a posteriori de este ensayo clínico sugiere que la pulsioxi-
metría puede haber reducido la incidencia de isquemia de miocar-
di
o 62 .Varios estudios han comunicado la detección de hipoxemia
varios días tras la intervención con la pulsioximetrí
a 65,66. La pul-
sioximetría fetal intraparto en presencia de una frecuencia cardíaca
fetal preocupante se asocia a una reducción de intervenciones qui-
rúrgica
s 57 .Los efectos máximos de la analgesia pueden correlacio-
narse con la hipoxemia, de modo que la monitorización de los
pacientes que reciben opioides puede ser esencial para evitar com-
plicaciones cardíaca
s 67.
P
acientes
en
estado
crítico
.
El medio fisiopatológico de
las enfermedades críticas es tan complejo que muchos dispositivos
de monitorización pueden producir unos datos inapropiados en esta
población de pacientes. Por otra parte, la pulsioximetría parece man-
tener su fiabilidad. Jubran y Tobin observaron que los pulsioxíme-
tros estiman con precisión la Sao
2
en pacientes en estado crítico
cuando la Sao
2
es mayor del 90% (sesgo, 1,7%; precisión±1,2%),
pero son menos precisos cuando la Sao
2
es menor del 90
% 68. Una
Spo
2
del 92% era indicativa de una oxigenación adecuada durante
el ajuste del O
2
en pacientes de raza blanca. Sin embargo, en pacien-
tes de raza negra había de forma habitual una hipoxemia significa-
tiva con una Spo
2
del 92% y se necesitaba una Spo
2
del 95% para
asegurar una oxigenación adecuada. Después de la cirugía cardíaca,
se ha demostrado que el uso de la pulsioximetría aumenta la detec-
ción de episodios hipoxémicos y reduce el número de gasometrías
arteriales realizadas en la UC
I 69 .Aplicaciones nuevas y futuras
El análisis de la onda de pletismografía generada por los pulsioxí-
metros se ha recomendado como método para evaluar el estado de
volemia, de sensibilidad a los líquidos y de otras diversas variables
clínica
s 70,71. Las variaciones respiratorias de la presión sistólica
(dPs) y de la presión del pulso arterial (dPp) han demostrado ser
un indicador preciso de la volemia y de la sensibilidad a los líquidos
en los pacientes sometidos a ventilación mecánica
( fig. 34-11 ) 72 .La
variación de la presión del pulso puede predecir la sensibilidad a
los líquidos con más fiabilidad que el uso de la dPs. Estos análisis
requieren la colocación de un catéter arterial y no siempre son
prácticos. Recientemente, se ha demostrado que la variación de la
amplitud de la pulsioximetría con pletismógrafo (dPOP) es un
sustituto fiable y no invasivo de la dPp porque ambos parámetros
dependen del volumen sistólic
o 73 .En un estudio de pacientes some-
tidos a AG, Cannesson y cols. observaron que la dPOP basal se
correlacionaba con los cambios porcentuales del índice cardíaco
inducidos por la expansión de volume
n 74. Se obtuvieron unos resul-
tados similares en un estudio diferente efectuado con pacientes
sépticos en estado crític
o 75 .Los autores de estos estudios concluye-
ron que la dPOP puede predecir la respuesta a la administración
de líquidos y cuantifica el efecto de la expansión de volumen sobre
varios parámetros hemodinámicos. Para dilucidar dónde se debería
aplicar la sonda del oxímetro para detectar mejor estas variaciones,
Shelley y cols. analizaron las ondas pletismográficas de sondas colo-
cadas en el dedo, la oreja y la frente en pacientes sometidos a
ventilación con presión positiva durante cirugía, así como en
pacientes que estaban en respiración espontáne
a 76. Sus resultados
sugieren que la oreja y la frente pueden ser lugares mejores para la
monitorización que el dedo a la hora de detectar la variación de la
onda respiratoria. Debido a que la corrección de errores y artefactos
en la mayoría de los pulsioxímetros comerciales puede ocultar las
variaciones respiratorias, que a menudo son sutiles, se necesita
utilizar las ondas pletismográficas inalteradas para dichos análisis.
Se han estudiado otras muchas aplicaciones novedosas de la
pulsioximetría en la práctica anestésica. Mowafi observó que la
dPOP puede ser un mejor indicador de la inyección intravascular
de una dosis de prueba durante la colocación epidural que los
marcadores hemodinámicos tradicionales (es decir, frecuencia car-
díaca y presión arterial
) 77. Una reducción del 10% de la POP indi-
caba una inyección intravascular con un 100% de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Las sensibilidades utilizando los cambios de la frecuencia cardíaca
y de la presión arterial como criterios fueron del 85-95%. Los
cambios del índice de perfusión (definido como (CA
940
/CC
940
) se
han utilizado como indicador de un estímulo doloroso en pacien-
tes anestesiado
s 78,79. Muchos oxímetros modernos están programa-
dos para medir el índice de perfusión.
Monitorización en sangre
venosa mixta
El shock constituye un desequilibrio entre las demandas de oxígeno,
su aporte y la utilización a nivel tisular. La monitorización de la
saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (Sv– o
2
) puede infor-
mar sobre la idoneidad de este equilibrio. Se puede calcular reor-
denando la ecuación de Fick para el O
2
:
Sv– o
2
= Sao
2
− V˙ o
2
/(Hb × 1,39 × GC)
(14)
En esta ecuación, está claro que la reducción de la Sv– o
2
puede deberse a unos niveles bajos de Sao
2
, Hb o de gasto cardíaco,
factores que reducen todos ellos el aporte de oxígeno (Do
2
), o por
un aumento del consumo de O
2
(V˙ o
2
). Estas variables se relacionan
del siguiente modo:
V˙ o
2
= Do
2
× Ero
2
(15)
donde ERO
2
es la tasa de extracción (%) de O
2
.
Monitorización respiratoria
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 34-11
Variación cíclica de las presiones vasculares durante la
ventilación con presión positiva. La reducción inspiratoria de la precarga
produce una disminución del volumen ventricular izquierdo tras una fase de
demora de unos latidos cardíacos debido al tiempo de tránsito vascular
pulmonar. La reducción inspiratoria del volumen ventricular izquierdo provoca
una disminución del volumen sistólico y de la presión arterial sistólica durante
la espiración. Se pueden observar variaciones similares de la amplitud de las
ondas de pulsioximetría.
(De Nanchal R, Taylor RW. Hemodynamic
monitoring. En Papadakos PJ, Lachmann B [eds.]:
Mechanical Ventilation:
Clinical Applications and Pathophysiology.
Filadelfia, Elsevier, 2008.)