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Si el aporte de oxígeno a los tejidos disminuye y el consumo
debe permanecer constante, la extracción de oxígeno por los tejidos
debe aumentar. Por tanto, el retorno sanguíneo al corazón derecho
tendrá un menor contenido de O
2
y de Sv– o
2
. De tal modo, una
reducción de la Sv– o
2
sugiere una hipoxia tisular global, que suele
preceder a la insuficiencia multiorgánica y al fallecimient
o 80 .El
aumento del metabolismo anaeróbico, como lo indica el aumento
de la concentración de lactato, es el siguiente paso y se asocia con
una mayor mortalida
d 81. Estos procesos suelen estar en marcha
cuando la Sv– o
2
se acerca al 40%. Se necesita un catéter de arteria
pulmonar para medir la saturación en sangre venosa mixta, y se
puede efectuar una monitorización continua con un catéter que
incorpore un haz de fibra óptica. Se suele utilizar una muestra
sanguínea de la vena cava superior obtenida a través de un catéter
venoso central como sustituto de la saturación en sangre venosa
mixta cuando la colocación de un catéter de arteria pulmonar no
es práctica o no se dispone de é
l 82 .El shock de cualquier etiología puede provocar la serie de
fenómenos descritos con anterioridad, y una Sv– o
2
baja no esclarece
la causa de la hipoxia global. Como ya se ha mencionado, una Sv– o
2
baja no siempre es secundaria a una alteración del aporte, sino que
puede deberse a un aumento del consumo de oxígeno en caso de
fiebre, tirotoxicosis y otras afecciones
( fig. 34-12 ). Además, una
Sv– o
2
normal no siempre es indicativa de una oxigenación tisular
adecuada. Aunque el shock cardiogénico e hipovolémico se asocia
con mucha frecuencia a una Sv– o
2
baja, puede ser normal o elevada
en el shock secundario a casos graves de sepsis o de insuficiencia
hepática, porque estas afecciones suelen asociarse a una disfunción
microvascular y a una alteración de la extracción de oxígeno por
los tejidos. En estos estados, la Do
2
suele estar elevada.
En una aplicación novedosa de la medición continua de la
Sv– o
2
, se ha usado la monitorización de la pulsioximetría combi
nada con la Sv– o
2
en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
para monitorizar de forma continua la fracción de cortocircuito y
ajustar en consonancia los parámetros del ventilado
r 82 .Los autores
de este estudio ajustaron los niveles de presión positiva continua en
la vía respiratoria (CPAP) para obtener la mínima fracción de cor-
tocircuito y mostraron que el uso de este método da lugar a unos
parámetros de CPAP similares a los obtenidos por métodos conven-
cionales. Aunque es una técnica algo invasiva, resultó ser rentable y
precisa para el ajuste de la CPAP en este subgrupo de pacientes.
Oxigenación tisular
El objetivo de optimizar el intercambio gaseoso pulmonar es, en
última instancia, optimizar la oxigenación a nivel tisular. El análisis
de los gases alveolares, arteriales y venosos se usa junto con índices
clínicos de función tisular (p. ej., diuresis, nivel de conciencia) para
deducir el estado de los procesos en las células. El oxígeno se trans-
porta desde los alveolos con una Po
2
de alrededor de 100 mmHg
a través de un gradiente pronunciado, denominado cascada del
oxígeno, hasta su lugar final de utilización (la mitocondria), donde
se estima que la Po
2
es menor de 1 mmHg. Las mitocondrias de
los músculos esqueléticos parecen mantener su función con una
Po
2
de tan sólo 0,1 mmH
g 83 .A diferencia de las mediciones de Po
2
arterial, que deberían
ser casi iguales con independencia de la arteria analizada, la Po
2
varía de forma considerable dentro de un órgano o lecho tisular
concreto porque el flujo sanguíneo y el consumo de O
2
no son uni-
formes, sino que varían en cada punto dentro de dicho tejido.Debido
a que el O
2
se difunde según un gradiente desde las arteriolas a las
mitocondrias, las mediciones también pueden variar dependiendo
de en qué punto de esta vía se obtenga la medición. Por tanto, se
suele creer que debe obtenerse una distribución de mediciones de
Po
2
a través del tejido para describir mejor su estado de oxigenación.
Debido a la variabilidad del aporte y demanda de O
2
, los niveles y
distribuciones normales de Po
2
difieren entre los distintos tejidos.
Se han diseñado diversos métodos para medir directamente
las presiones y concentraciones de oxígeno en los tejidos, y sobre este
tema ha habido intensas investigaciones durante varias décadas. La
mayoría de los avances tecnológicos se han realizado en laboratorio
y aún deben demostrar que son prácticos en el contexto clínico.
La
polarografía
es la modalidad estándar en la actualidad para
medir la oxigenación tisular. Cuenta con la mejor resolución de toda
la tecnología disponible. Su fundamento es similar a la gasometría
arterial de laboratorio. Se inserta un electrodo de Clark de tipo aguja
en el tejido (en lugar de obtener una muestra de sangre) y la Po
2
es
proporcional a la corriente producida a medida que se reduce el
oxígeno. Se puede determinar una presión de oxígeno de tan sólo
0,1 mmHg con bastante precisión. Aunque es demasiado invasiva
para su uso clínico rutinario, la tecnología está comercializada y ha
encontrado aplicaciones en neurocirugía y oncologí
a 84,85.
1190
Control de la anestesia
III
Figura 34-12
Causas de modificaciones de la saturación de oxígeno
venosa mixta.
(De Nanchal R, Taylor RW. Hemodynamic monitoring. En
Papadakos PJ, Lachmann B [eds.]:
Mechanical Ventilation: Clinical
Applications and Pathophysiology.
Filadelfia, Elsevier, 2008.)