Miller Anestesia

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oxida a ácido nítrico y su concentración es proporcional a la
corriente generada por la reacción. Se han evaluado de forma inde-
pendiente varios sensores electroquímicos de NO y se ha descrito
que son bastante precisos a la hora de medir el NO y NO2 inspira-
dos . Los electrodos son sensibles al vapor de agua y la exposi-
ción prolongada puede acortar la duración del sensor y favorecer
las lecturas imprecisas. La precisión también comienza a reducirse
con concentraciones menores a 1 parte por millón (ppm), por lo
que son inadecuados para la medición de las concentraciones espi-
radas, que suelen estar en el rango de partes por mil millones
(ppmm). Además, el lento tiempo de respuesta de los sensores
electroquímicos impide su uso para el análisis de NO en una única
respiración y espirado.
Debido a que el NO suele espirarse en concentraciones muy
bajas, su presencia en el aire espirado sólo se puede medir con
espectrometría de masas o con un procedimiento denominado
quimioluminiscencia. Estos analizadores, que son los más utiliza-
dos en la actualidad, tienen un tiempo de respuesta más corto y
pueden detectar menos de 1 ppmm de NO y NO2. Se han descrito
amplias variaciones de las lecturas de NO espirado con los anali-
zadores de quimioluminiscencia, y la concentración de NO2 puede
subestimarse en presencia de concentraciones elevadas de
oxígen . Una temperatura inestable del instrumento, la tasa de
flujo espiratorio variable y las interferencias son algunos de los
factores que pueden explicar estas variacione . Otro estudio en el
que se compararon cuatro analizadores encontró que sólo el aparato
más rápido proporcionaba un análisis preciso en un sistema de
flujo continuo y que los otros tres sobreestimaban las concentra-
ciones bajas y subestimaban las alta . Se ha desarrollado un
sistema de espectroscopia láser de infrarrojo intermedio que puede
eliminar algunos de los problemas que se encuentran con los ana-
lizadores de quimioluminiscencia al medir de forma simultánea el
CO2. Ha demostrado ser prometedor en un pequeño estudio en el
que se comparaban sus resultados con las concentraciones típicas
de NO espirad
Análisis de la onda de los gases
respiratorios espirados
Capnógrafos
Los cambios de la forma de la onda de CO2 espirado en un paciente
intubado pueden proporcionar una información muy útil para la
monitorización. La capnometría es la medición del CO2 espirado
y ha adquirido una popularidad creciente como herramienta diag-
nóstica en varios contextos. En la actualidad es el método de con-
firmación de elección en anestesia para determinar la correcta
colocación del tubo endotraqueal. La concentración de CO2 suele
medirse mediante absorción infrarroja con un capnómetro del
flujo central o lateral. A continuación, las mediciones pueden
representarse frente al tiempo o al volumen espiratorio para elabo-
rar una capnografía. La capnografía ha encontrado muchas aplica-
ciones clínicas útiles, y en 1998 se adoptó por parte de la American
Society of Anesthesiologists como estándar de asistencia para
todos los procedimientos de anestesia general.
Capnometría central frente a lateral
La principal diferencia entre la capnometría lateral (sidestream) y
central (mainstream) es la localización del sensor. Sin embargo, esta
diferencia aparentemente menor desempeña un papel fundamental
en la complejidad, precisión y tiempo de respuesta de cada sistema.
Capnometría Lateral.En la capnometría lateral, se
muestrea continuamente un volumen fijo de gas del circuito. El
gas muestreado se aspira a través de un tubo de nailon o de
teflón hacia la celda de medición y a continuación se libera a
la atmósfera o se devuelve al circuito por un segundo tubo
. El muestreo debería realizarse lo más cerca de paciente
que se pueda para minimizar los efectos del espacio muerto
del circuito y la velocidad suele ajustarse a 50-500ml/min.
Es obligatorio que la velocidad de muestreo se ajuste de forma
adecuada. Se obtendrán unas mediciones erróneas si la veloci-
dad de muestreo supera al flujo espiratorio y hace que se mues-
tree gas inspirado. Puede producirse una hipoventilación si el
flujo de muestreo supera al de gas nuevo. Se debería prestar una
atención especial a este factor en la población pediátrica, en la
que el flujo espiratorio y de gas nuevo puede ser bastante bajo.
Se pueden adaptar mascarillas de oxígeno o cánulas nasales para
permitir la monitorización del CO2 ). La frecuencia
respiratoria puede monitorizarse de forma adecuada, pero las
mediciones de Pco2te pueden ser falsamente bajas a menos
que el tubo de muestreo se sitúe cerca de la narina. Se han desa-
rrollado cánulas con un diseño específico para permitir la moni-
torización de la Pco2te mientras se administra O2 y están
disponibles a nivel comercial.
La capnometría lateral está sujeta a varias fuentes de posibles
errores. El vapor de agua se condensa en el tubo de muestreo y suele
acumularse en la cámara de medición. Los líquidos y diversas partí-
culas también pueden entrar en la celda de medición y producir
lecturas erróneas. La mayoría de los sistemas incorporan filtros y
trampas de agua para ayudar a minimizar estos factores. El tiempo
de respuesta se retrasa debido a que las muestras de gas deben diri-
girse a la celda de medición a través del tubo. Este retraso puede
minimizarse utilizando tubos cortos con una luz estrecha y unos
flujos de muestreo elevados. El ligero grado de complejidad del
sistema de muestreo y de las conexiones de los tubos hace que haya
numerosos sitios que pueden dañarse o donde puede fugarse el gas.
El CO2 puede difundir fuera de los tubos de muestreo y dar lugar a
lecturas falsamente bajas. Los tubos más largos y las velocidades de
muestreomás lentas aumentan este error y el nailon parece ser menos
permeable al CO2 que otros materiales usados con frecuencia.
1192 Control de la anestesia III
Figura 34-13Colocación del puerto de muestreo lateral. A, Para minimizar
los efectos del espacio muerto del circuito de ventilación, la conexión del
puerto de muestreo debe estar lo más cerca posible del paciente (flecha).
B, La colocación del puerto como se muestra (flecha) puede causar una
reducción artefactual de la medición teleespiratoria.