Miller Anestesia

1199 / 2894

selectiva, el neumotórax y la atelectasia pulmonar. El ajuste de la
PEEP puede que llegue a evaluarse algún día en tiempo real, con
el uso de la TIE en lugar de esperar a la gasometría arterial, los
estudios radiológicos y la TC. Es posible que en el futuro esta tec-
nología se integre en el monitor de la cabecera del paciente o en
los ventiladores mecánicos de circuito cerrado.
Monitorización de la presión inspiratoria
La alteración de la función de los músculos respiratorios por la fatiga
o los trastornos neuromusculares puede contribuir a la insuficiencia
respiratoria y a la dificultad del destete de la ventilación mecánica.
La medición de la presión inspiratoria máxima (PIM), denominada
también fuerza inspiratoria negativa, proporciona una evaluación
útil a la cabecera del paciente sobre la fuerza de dicha musculatura.
Puede realizarse en pacientes intubados y no intubados conectando
un manómetro de presión al tubo endotraqueal o a una boquilla no
invasiva. Como alternativa, se ha descrito el uso de una válvula
unidireccional que permite sólo la espiración, aunque es bastante
incómoda para el pacient . La PIM normal es de unos –90cmH2O,
pero puede oscilar de –50 a –120cmH2O. Para lograr unas medicio-
nes precisas, la PIM debería medirse tras una espiración máxima,
porque el diafragma puede generar la mayor presión con el volumen
residual. Varios estudios han demostrado que la incapacidad de
generar una PIM más negativa de –20cmH2O da lugar a volúmenes
corrientes insuficientes para generar una tos intensa. Además, se ha
demostrado que este valor de corte produce una incapacidad para
el destete con un valor predictivo de .Aunque aún no es un factor
predictivo firmemente establecido del pronóstico del destete, la PIM
es útil para determinar si la debilidad del paciente o la debilidad
neuromuscular intervienen en los intentos fallidos de destete.
Monitorización esofágica
La presión transpulmonar, en lugar de la presión máxima o meseta,
es el determinante fundamental de la distensión alveolar y se define
como la presión alveolar (Pa) menos la presión pleural (Ppl Por
tanto, la verdadera presión que distiende el pulmón no se puede
medir sin una determinación de la Ppl. La medición directa de la
Ppl es poco factible en clínica, pero puede estimarse con bastante
fiabilidad en pacientes en bipedestación midiendo la presión del
tercio distal del esófago. El esófago es una estructura bastante
pasiva y su tercio distal está muy cerca del espacio pleural, lo que
permite la transmisión de la presión pleural a un monitor de
presión intraesofágic Se suele usar un catéter con balón en la
punta, y esta técnica se considera la modalidad estándar para
evaluar el esfuerzo inspiratorio y el trabajo respiratorio (TR). En
decúbito supino, esta relación es menos predecible, porque las
fuerzas gravitatorias comprimen el esófago y la zona declive del
pulmón, lo que causa un sesgo de las mediciones.
La colocación de un segundo catéter con balón en el estó-
mago permite la medición simultánea de la presión gástrica y pro-
porciona un método de obtener una gran cantidad de información
útil sobre la mecánica respiratoria. Por ejemplo, se puede monito-
rizar la presión transdiafragmática para evaluar la contracción del
diafragma. A medida que el diafragma se contrae y las cúpulas
descienden, la Ppl (o Pes) debería coincidir con la presión abdo-
minal positiva (o Pg) que genera la presión transdiafragmática. La
incapacidad del diafragma para contraerse da lugar a una pérdida
de la presión transdiafragmática y se ha observado después de
intervenciones quirúrgicas de la región abdominal alta no compli-
cadas ). La fatiga diafragmática y la parálisis del nervio
frénico producen un patrón simila Esto también se puede
observar desde el punto de vista clínico porque la alteración de la
actividad diafragmática se asocia con un movimiento paradójico
del abdomen hacia el interior durante la inspiración.
Trabajo respiratorio
El trabajo implicado en la respiración normal, denominado con
frecuencia trabajo respiratorio (TR), suele requerir un mínimo gasto
energético. El trabajo se define como la fuerza necesaria para mover
una masa multiplicada por la distancia desplazada: T=F×d. En el
sistema respiratorio, representa la presión (o fuerza) necesaria para
inspirar un cierto volumen de gas TR=P×V. Cuando hay un com-
promiso respiratorio, el TR puede ser bastante elevado, de hasta un
40% del consumo total de oxígeno (normalmente es <5%). El TR
puede estimarse midiendo los cambios de presión y de volumen en
una curva PV. El trabajo total es el área englobada por la curva
(integral de la presión y el volumen). Por tanto, cuanto mayor sea el
bucle,mayor será el TR .Sin embargo,los estudios indican
que el trabajo mecánico calculado de este modo puede subestimar
el verdadero TR y muestra una escasa correlación con la V˙ o2 de los
músculos respiratorios. Como alternativa, muchos clínicos creen
que el producto presión-tiempo (PPT) es la determinación más
Monitorización respiratoria 1199 34
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 34-23Comparación de imágenes de tomografía computarizada (TC) y de tomografía de impedancia eléctrica (TIE) durante la ventilación mecánica de un
paciente con lesión pulmonar aguda. Las áreas gris y blanca de la imagen de TIE reflejan zonas con variación de la impedancia (cambios de volumen) y se
correlacionan con áreas bien insufladas en la TC. No hay cambio de impedancia en la TIE en la zona dorsal, donde existe una atelectasia en la TC. (De Wolf GK,
Arnold JH: High-frequency oscillatory ventilation for adult acute respiratory distress syndrome: A decade of progress. Crit Care Med 33(Suppl):S163-S169, 2005.)