Miller Anestesia

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estarán reducidas. Cuando la proporción es de 0,6, la mayoría de
los pacientes son capaces de levantar la cabeza durante 3 segundos,
abrir los ojos ampliamente y protruir la lengua, aunque la capaci-
dad vital y la fuerza inspiratoria a menudo continúan reducidas.
Con una proporción del TOF de 0,7-0,75, por lo general el paciente
puede toser lo suficiente y levantar la cabeza durante 5 segundos,
pero la fuerza prensil puede seguir siendo de apenas el 60% del
contro . Cuando la proporción es de 0,8 y superior, la capacidad
vital y la fuerza inspiratoria son normale No obstante, el
paciente puede continuar teniendo diplopía y debilidad facial
.
En anestesia clínica se ha pensado que una proporción del
TOF del 0,7 al 0,75 o incluso de 0,50 refleja una recuperación
adecuada de la función neuromuscula . Sin embargo, la propor-
ción del TOF, tanto si se ha registrado mecánicamente como si se
ha medido mediante EMG, debe exceder 0,80 o incluso 0,90 para
excluir un bloqueo neuromuscular residual clínicamente impor-
tant . Grados moderados de bloqueo neuromuscular dis-
minuyen la sensibilidad del quimiorreceptor a la hipoxia, lo que
conlleva una respuesta insuficiente a una disminución de la presión
parcial sanguínea de oxígen Asimismo el bloqueo residual
(TOF< 0,90) se asocia a alteraciones funcionales de los músculos
faríngeos, del esófago superior, que predisponen con mucha pro-
babilidad a la regurgitación y a la aspiración del contenido gás-
tric Recientemente, Eikerman y cols. documentaron que un
bloqueo neuromuscular parcial, incluso en un grado que no pro-
vocara disnea o desaturación de oxígeno, puede disminuir el
volumen de la vía aérea superior y causar un colapso inspiratorio
parcial de la vía aére De acuerdo con esto, se ha documentado
que el bloqueo residual (TOF <0,70) producido por un relajante
muscular de acción prolongada pancuronio es un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de complicaciones pulmonares
postoperatorias ( y Incluso en voluntarios
sin sedación o alteración del nivel de consciencia, una proporción
de TOF ≤0,9 puede alterar la capacidad para mantener la vía aére
La recuperación adecuada de la función neuromuscular requiere
la proporción del TOF por MMG o EMG a un valor de 0,90 o
superior, el cual no puede garantizarse sin una monitorización
neuromuscular objetiv .
Bloqueo neuromuscular despolarizante
(bloqueos de fase I y fase II)
Los pacientes con una actividad de la colinesterasa plasmática
normal a quienes se les administra una dosis moderada de succi-
nilcolina (0,5-1,5mg/kg) experimentan un bloqueo neuromuscu-
lar despolarizante típico (bloqueo de fase I; es decir, la respuesta a
la estimulación TOF o tetánica no se amortigua y no se produce
una facilitación de la transmisión postetánica). Por el contrario,
algunos pacientes con actividad anómala de la colinesterasa plas-
mática genéticamente determinada a quienes se les administra la
misma dosis de succinilcolina experimentan un bloqueo similar al
no despolarizante caracterizado por una amortiguación en la res-
puesta a las estimulaciones mediante TOF y tetánica y por la pre-
sencia de una facilitación de la transmisión postetánica .
Este tipo de bloqueo se denomina bloqueo de fase II (dual, mixto
o bloqueo por desensibilización). Además, a veces también se
produce un bloqueo de fase II en pacientes genéticamente norma-
les tras dosis en bolos repetidas o una infusión prolongada de
succinilcolina.
Desde una perspectiva terapéutica, un bloqueo de fase II en
pacientes normales debe diferenciarse de un bloqueo de fase II
en pacientes con una actividad anómala de la colinesterasa. En pa­
cientes normales, un bloqueo de fase II puede antagonizarse mediante la administración de un inhibidor de la colinesterasa unos minu­
tos después de la suspensión de la succinilcolina. Sin embargo, en
pacientes con genotipos anómalos, el efecto de la inyección intra-
venosa de un inhibidor de la acetilcolinesterasa (p. ej., neostig-
mina) es impredecible. Por ejemplo, la neostigmina puede potenciar
el bloqueo drásticamente, mejorar de manera temporal la transmi-
sión neuromuscular y luego potenciar o revertir de forma parcial
el bloqueo, todo ello dependiendo del tiempo transcurrido desde
la administración de succinilcolina y de la dosis de neostigmina
administrada. Por consiguiente, a menos que se sepa que el geno-
tipo es normal, el antagonismo de un bloqueo de fase II con un
inhibidor de la colinesterasa debería realizarse con precaución
extrema. Incluso si mejorara rápidamente la función neuromuscu-
lar, la vigilancia del paciente debería continuar durante al menos
1 hora.
1292 Control de la anestesia III
Tabla 37-1Síntomas y signos clínicos de parálisis residual en voluntarios
despiertos tras el bloqueo neuromuscular inducido por mivacurio
Proporción del tren
de cuatro Síntomas y signos
0,70-0,75 Diplopía y alteraciones visuales
Disminución de la fuerza prensil de la mano
Incapacidad para mantener unidos los dientes
incisivos
«Prueba del depresor lingual» negativa
Incapacidad para sentarse sin ayuda
Debilidad facial intensa
Habla con grandes esfuerzos
Debilidad y cansancio generalizados
0,85-0,90 Diplopía y alteraciones visuales
Fatiga generalizada
De Kopman AF, Yee PS, Neuman GC: Relationship of the train-of-four fade ratio to
clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers.Anesthesio­
logy86:765, 1997.
Tabla 37-2Relación entre la proporción del tren de cuatro en el primer
registro postoperatorio y las complicaciones pulmonares postoperatoria
Pancuronio ( n=226)
Atracurio o vecuronio
(n =450)
Pacientes
con CPPO
Pacientes
con CPPO
N.° de
pacientes n %
N.° de
pacientes n %
TOF ≥0,70 167 8 4,8 426 23 5,4
TOF<0,70 59 10 16, 24 1 4,2
*Resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado y ciego sobre complicaciones
pulmonares postoperatorias (CPPO) en un total de 691 pacientes adultos someti-
dos a cirugía abdominal, ginecológica u ortopédica que recibieron pancuronio,
atracurio o vecuroni . En 4 de los 46 pacientes con CPPO (1 en el grupo del pan-
curonio y 3 en los grupos del atracurio y vecuronio) la proporción del tren de
cuatro (TOF) no estaba disponible. Puesto que no hubo diferencias significativas en
los dos grupos de pacientes a quienes se administró relajantes musculares de
acción intermedia, los datos de estos grupos se han tomado en conjunto.
†p< 0,02 comparada con pacientes del mismo grupo con una proporción del TOF
de 0,70 o superior.