Miller Anestesia

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durante 30-90 segundos, dependiendo del relajante muscular
empleado, habitualmente consigue mejores condiciones.
Utilización de un estimulador de nervio
periférico durante la cirugía
Si se facilita la intubación traqueal mediante la administración de
succinilcolina, no debería administrarse más cantidad de relajante
neuromuscular hasta que reaparezca la respuesta a la estimulación
nerviosa o hasta que el paciente muestre otros signos de retorno
de la función neuromuscular. Si la actividad de la colinesterasa
plasmática es normal, la respuesta muscular a la estimulación del
nervio mediante TOF reaparece a los 4-8 minutos.
Cuando se emplea un fármaco bloqueante neuromuscular
no despolarizante para la intubación traqueal, por lo general se
sigue de un período de larga duración de un bloqueo neuromus-
cular intenso. Durante ese período de falta de respuesta a la esti-
mulación por TOF y de contracción única, el tiempo hasta el
regreso de la respuesta a la estimulación con TOF puede ser eva-
luado mediante el RPT (v. .
Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que requie-
ren relajación muscular, una depresión de la contracción cercana al
90% será suficiente, siempre que el paciente esté anestesiado de
manera apropiada.Si se emplea un relajante no despolarizante,pueden
sentirse una o dos respuestas de la estimulación del TOF. Sin embargo,
puesto que los músculos respiratorios (incluido el diafragma) son
menos sensibles a los agentes bloqueantes neuromusculares que los
músculos periféricos, el paciente puede respirar, tener hipo o incluso
toser con esta profundidad de bloqueo. Para asegurar la parálisis del
diafragma, el bloqueo neuromuscular de los músculos periféricos
debe ser tan intenso como para que el RPT en el pulgar sea cero.
Una ventaja añadida de mantener el bloqueo neuromuscular
a un nivel de una o dos respuestas de la estimulación del TOF es
que el antagonismo del bloqueo se facilita al final de la cirugía.
Utilización de un estimulador de nervio
periférico durante la reversión del bloqueo
neuromuscular
El antagonismo de un bloqueo neuromuscular no despolarizante
con un inhibidor de la colinesterasa como la neostigmina proba-
blemente no debería iniciarse antes de que puedan sentirse al
menos dos respuestas a la estimulación mediante TOF ni antes de
que existan signos clínicos obvios de recuperación de la función
neuromuscular. Ciertamente la reversión del bloqueo neuromus-
cular no se habrá acelerado y posiblemente se retrase al suministrar
neostigmina cuando no haya respuesta a la estimulación del nervio
periférico. De forma inversa, para conseguir una reversión rápida
(en 10 minutos) a una proporción del TOF de 0,7 en más del 90%
de los pacientes deberían estar presentes tres y preferiblemente
cuatro respuestas en el momento de la inyección de neostigmina
No es posible conseguir una proporción del TOF de 0,9 en todos
los pacientes empleando este método, aunque los episodios críticos
de bloqueo residual postoperatorio deberían ser un acontecimiento
poco frecuent .
Durante la recuperación de la función neuromuscular,
cuando pueden sentirse las cuatro respuestas de la estimulación
mediante TOF, es posible realizar una estimación de la propor-
ción del mismo. Sin embargo, la evaluación manual (táctil) de la
respuesta a la estimulación mediante TOF (v. no es lo
suficientemente sensible como para excluir la posibilidad de un
bloqueo neuromuscular residua Se obtiene una sensibili-
dad mayor con una DBS3,3 , incluso aunque la ausencia de amor-
tiguación manual en la respuesta de la DBS3,3 no excluye un
bloqueo residual clínicamente significativo Por consiguiente,
la evaluación manual de las respuestas a la estimulación ner-
viosa siempre debería considerarse en relación a síntomas y
signos clínicos fiables de bloqueo neuromuscular residual
).
Cuándo se utiliza un estimulador
nervioso periférico
En algunas instituciones, los estimuladores nerviosos se emplean
de rutina siempre que se administre un fármaco bloqueante neu-
romuscular. En la mayoría de los casos, la respuesta se evalúa
mediante el tacto y sólo en casos seleccionados se registran las
respuestas. Son muchos los anestesiólogos que no están de acuerdo
con un uso extensivo y que argumentan que pueden trabajar bas-
tante bien sin estos aparatos. Sin embargo, la cuestión no es con
qué poco puede desenvolverse un anestesiólogo experimentado,
sino más bien cómo asegurar que todos los pacientes reciban el
tratamiento óptimo.
1294 Control de la anestesia III
Figura 37-20El diagrama muestra cuándo pueden emplearse los distintos modos de estimulación nerviosa eléctrica durante la anestesia clínica. Las áreas
oscuras indican un uso apropiado; las áreas claras un uso menos efectivo. Modalidades de estimulación nerviosa: estimulación mediante tren de cuatro (TOF);
recuento postetánico (RPT); estimulación de doble ráfaga (DBS); y el signo de interrogación (?), que indica que el TOF es menos útil en la reanimación a no ser
que se mida utilizando mecano, electro o aceleromiografía (v. texto para más explicaciones).