Miller Anestesia

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Para mayor información sobre el registro de las respuestas
evocadas se remite al lector a las guías de buena práctica en inves-
tigación clínica en los estudios farmacodinámicos de los agentes
bloqueantes neuromusculares publicados en el Acta Anaesthesiolo-
gica Scandinavic
Evaluación de las respuestas
evocadas registradas
La estimulación nerviosa en anestesiología clínica habitualmente
es sinónima de estimulación del nervio mediante TOF. Por consi-
guiente, la respuesta registrada para esta forma de estimulación se
utiliza para explicar cómo evaluar el grado de bloqueo neuromus-
cular durante la anestesia clínica.
Bloqueo neuromuscular no despolarizante
Tras la inyección de un fármaco bloqueante neuromuscular no
despolarizante a una dosis suficiente para una intubación traqueal
suave, los registros TOF muestran cuatro fases o niveles de bloqueo
neuromuscular: bloqueo intenso, bloqueo profundo, bloqueo mo­
derado o quirúrgico y recuperación ( .
Bloqueo neuromuscular intenso
El bloqueo neuromuscular intenso se produce 3-6 minutos tras la
inyección de una dosis de intubación de un relajante muscular no
despolarizante, en función del agente y de la dosis administrada.
Esta fase también se denomina «período sin respuesta» porque no
se produce respuesta alguna a cualquier patrón de estimulación. La
duración de este período varía, dependiendo principalmente de la
duración de la acción del relajante muscular y de la dosis adminis-
trada. La sensibilidad del paciente al fármaco asimismo afecta al
período sin respuesta.
Bloqueo neuromuscular profundo
El bloqueo neuromuscular intenso se sigue de un período de
bloqueo profundo, caracterizado por la ausencia de respuesta a la
estimulación mediante TOF, aunque se observan contracciones pos-
tetánicas (es decir, RPT ≥1; compárese con la ). Aunque no
es posible determinar exactamente durante esta fase cuánto durará
el bloqueo neuromuscular profundo, existe una correlación entre la
estimulaciónmediante RPT y el tiempo de reaparición de la primera
respuesta tras la estimulación mediante TOF (v. ).
Bloqueo moderado o quirúrgico
El bloqueo moderado o quirúrgico comienza cuando aparece la
primera respuesta a la estimulaciónmediante TOF. Esta fase se carac-
teriza por un retorno gradual de las cuatro respuestas de la estimu-
lación mediante TOF. Es más, existe una buena correlación entre el
grado de bloqueo neuromuscular y el número de respuestas a la
estimulación mediante TOF. Cuando sólo se detecta una respuesta,
el grado de bloqueo neuromuscular (la depresión en la tensión de la
contracción) es del 90-95%. Cuando reaparece la cuarta respuesta, el
bloqueo neuromuscular es habitualmente del 60-85 . La presen-
cia de una o dos respuestas en el patrón del TOF suele indicar una
relajación suficiente para la mayoría de procedimientos quirúrgicos.
Sin embargo, durante la anestesia superficial los pacientes pueden
moverse, carraspear o toser. Por consiguiente, cuando es crucial eli-
minar movimientos súbitos puede ser necesario un bloqueo más
intenso (o un nivel de anestesia más profundo). El bloqueo intenso
puede entonces ser evaluado utilizando el RPT (v. ).
Normalmente no debería intentarse un antagonismo del
bloqueo neuromuscular con un inhibidor de la colinesterasa cuando
el bloqueo sea intenso o profundo porque la reversión es con fre-
cuencia inadecuada, independientemente de la dosis de antagonista
que se administr . Por otra parte, después de la administración de
dosis elevadas de relajantes musculares, la reversión del bloqueo a
una actividad clínica normal no siempre es posible si sólo está
presente una respuesta del TOF. En general, no debería iniciarse el
antagonismo con inhibidores de la colinesterasa antes de que se
observen al menos dos, preferiblemente tres o cuatro, respuestas.
Recuperación
El regreso de la cuarta respuesta en el TOF anuncia la fase de
recuperación. Durante la recuperación neuromuscular existe una
correlación razonablemente buena entre la proporción del TOF
real medida utilizando MMG y la observación clínica, aunque la
relación entre la proporción del TOF y los síntomas y signos de
bloqueo residual varía en gran medida entre paciente Cuando
la proporción del TOF es de 0,4 o menor, el paciente suele ser
incapaz de levantar la cabeza o el brazo. El volumen corriente
puede ser normal, pero la capacidad vital y la fuerza inspiratoria
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 37-17Niveles de bloqueo tras una dosis de intubación normal de un agente bloqueante neuromuscular (ABNM) no despolarizante clasificados como
recuento postetánico (RPT) y estimulación mediante tren de cuatro (TOF). Durante el bloqueo intenso (profundo), no hay respuestas ni a la estimulación
mediante TOF ni al RPT. Durante el bloqueo profundo, hay respuesta al RPT pero no a la estimulación mediante TOF. El bloqueo intenso (profundo) y el bloqueo
profundo juntos constituyen el «período sin respuesta a la estimulación mediante TOF». La reaparición de la respuesta a la estimulación mediante TOF anuncia
el comienzo de un bloqueo moderado. Finalmente, el período de recuperación ha comenzado cuando están presentes la totalidad de las cuatro respuestas
de la estimulación mediante TOF y puede medirse la proporción del TOF. (De Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT y cols.: Good clinical research practice in
pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: The Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand 51:789, 2007.)