Miller Anestesia

1287 / 2894

los músculos más resistentes al bloqueo tanto por agentes despola-
rizante como no despolarizante En general, el diafragma
requiere de 1,4 a 2,0 veces más relajante muscular que el músculo
aductor del pulgar para alcanzar el mismo grado de bloqueo
También tienen importancia clínica los hechos de que
normalmente el tiempo de inicio es más corto para el diafragma
que para el músculo aductor del pulgar y que el diafragma se recu-
pera con mayor rapidez de la parálisis de lo que lo hacen los mús-
culos periféricos Los otros músculos respiratorios,
como son la laringe y los músculos fruncidores de la ceja, son menos
resistentes que el diafragm . Los más sensibles son los músculos
abdominales, el músculo orbicular de los párpados, los músculos pe­
riféricos de las extremidades y el geniohioideo, masetero y mús­
culos de la vía aérea superio Desde un punto de vista práctico,
merece la pena destacar que: 1) la respuesta del músculo frontal
superciliar a la estimulación del nervio facial refleja la extensión del
bloqueo neuromuscular de los músculos aductores de la laringe
mejor de lo que lo hace la respuesta del aductor del pulgar a la
estimulación del nervio cubita y 2) los músculos de la vía aérea
superior parecen ser más sensibles que los músculos periférico .
Aunque tres investigaciones que utilizan la aceleromiografía han
señalado pequeñas diferencias en la respuesta a la estimulación del
nervio mediante TOF en la extremidad superior (músculo aductor
del pulgar) e inferior (músculo flexor corto del dedo gordo), proba-
blemente estas diferencias tengan un escaso significado clínic
Incluso aunque la fuente precisa de estas diferencias es des-
conocida, las explicaciones posibles pueden ser variaciones en la
densidad de receptores de acetilcolina, liberación de acetilcolina,
actividad de acetilcolinesterasa, composición de las fibras, propor-
ción de inervación (número de uniones neuromusculares), flujo
sanguíneo y temperatura del músculo.
Al valorar la función neuromuscular, el empleo de un
músculo relativamente sensible como el aductor del pulgar tiene
tanto ventajas como desventajas. Obviamente, durante la cirugía es
una desventaja que incluso la eliminación total de la respuesta a la
estimulación de contracción única y TOF no excluya la posibilidad
de movimiento del diafragma, como el hipo y la tos. Sin embargo,
el estímulo mediante RPT permite la evaluación de un bloqueo
muy intenso, necesario para asegurar una parálisis diafragmática
total. En el aspecto positivo, el riesgo de sobredosificación del
paciente disminuye si se utiliza la respuesta de un músculo relati-
vamente sensible como guía para la administración de relajantes
musculares durante la cirugía. Además, durante la recuperación,
cuando el aductor del pulgar se ha recuperado lo suficiente, puede
asumirse que no existe bloqueo neuromuscular residual en el dia-
fragma ni en otros músculos resistentes.
Registro de las respuestas
evocadas
La elección del método de registro es una decisión práctica. Existen
cinco métodos disponibles: medición de la respuesta evocada
mecánica del músculo (mecanomiografía [MMG]), medida de la
respuesta eléctrica evocada del músculo (electromiografía [EMG]),
medida de la respuesta de aceleración muscular (aceleromiografía
[AMG]), medida de la respuesta eléctrica evocada en una película
sensora piezoeléctrica conectada al músculo (monitorización neu-
romuscular piezoeléctrica [PzEMG] y fonomiografía [FMG]).
Mecanomiografía
Un requerimiento para la medición correcta y reproducible de la
tensión evocada es que la contracción muscular sea isométrica. En
anestesiología clínica, esta condición se consigue más fácilmente
midiendo el movimiento del pulgar tras la aplicación al mismo de
una tensión de reposo de 200-300g (una precarga) al dedo pulgar.
Monitorización neuromuscular 1287 37
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 37-10Curva de dosis-respuesta acumulativa media para el
pancuronio en dos músculos en la que se muestra que el diafragma requiere
aproximadamente el doble de pancuronio que el músculo aductor del pulgar
para la misma cuantía de bloqueo neuromuscular. La depresión en la
respuesta muscular al primer estímulo en la estimulación nerviosa mediante
tren de cuatro (escala porcentual) se trazó frente a la dosis (escala
logarítmica). La fuerza de la contracción del aductor del pulgar se midió en un
transductor de fuerza-desplazamiento; la respuesta del diafragma se registró
electromiográficamente. (De Donati F, Antzaka C, Bevan DR: Potency of
pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscles in humans.
Anesthesiology 65:1, 1986.)
Figura 37-11Evolución de la altura de la contracción (media ± DE) del
diafragma (círculos azules) y el músculo aductor del pulgar (círculos amarillos)
en 10 pacientes anestesiados tras la administración de atracurio, 0,6mg/kg.
(De Pansard J-L, Chauvin M, Lebrault C y cols.: Effect of an intubating dose of
succinylcholine and atracurium on the diaphragm and the adductor pollicis
muscle in humans. Anesthesiology 67:326, 1987.)