Miller Anestesia

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Monitorización neuromuscular 1283 37
Sección III
Control de la anestesia
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respuestas son iguales: la proporción TOF es 1,0. Durante un bloqueo
no despolarizante parcial, la proporción disminuye (se desvanece) y
es inversamente proporcional al grado de bloqueo. Durante un
bloqueo despolarizante parcial no se produce un desvanecimiento o
amortiguación de la respuesta TOF. De forma ideal, la proporción
TOF es aproximadamente de 1,0. Una amortiguación de la respuesta TOF tras la inyección de succinilcolina significa el desarrollo de un
bloqueo de fase II (esto se trata más adelante, en la sección sobre
el bloqueo neuromuscular despolarizante).
Las ventajas de la estimulación TOF son máximas durante
el bloqueo no despolarizante, porque el grado de bloqueo puede
leerse directamente de la respuesta TOF, aunque se carezca de un
valor preoperatorio. Además, la estimulación TOF tiene algunas
ventajas sobre la estimulación tetánica: es menos dolorosa y, al
contrario que la estimulación tetánica, generalmente no se ve afec-
tado el grado de bloqueo neuromuscular.
Estimulación tetánica
La estimulación tetánica consiste en la administración de estímulos
eléctricos muy rápidos (p. ej., a 30, 50 o 100Hz). En la práctica
clínica, el patrón empleado con mayor frecuencia es una estimula-
ción a 50Hz administrada durante 5 segundos, aunque algunos
investigadores han recomendado el uso de la estimulación a 50, 100
o incluso 200Hz por cada segundo. En la transmisión neuromus-
cular normal y en un bloqueo despolarizante puro, la respuesta del
músculo a la estimulación tetánica a 50Hz durante 5 segundos es
sostenida. En un bloqueo no despolarizante y un bloqueo de fase II
tras la inyección de succinilcolina, la respuesta no será sostenida
(es decir, se amortigua) ( .
La amortiguación en la respuesta a la estimulación tetánica
se considera por lo general un fenómeno presináptico; la explica-
ción tradicional es que al inicio de la estimulación tetánica se
liberan grandes cantidades de acetilcolina desde los depósitos dis-
ponibles inmediatamente en la terminal nerviosa. En la medida en
que se agotan estos depósitos, la proporción de acetilcolina liberada
disminuye hasta que se consigue un equilibrio entre la moviliza-
ción y la síntesis de acetilcolina. A pesar de este equilibrio, la res-
puesta muscular producida por la estimulación tetánica del nervio,
por ejemplo a 50Hz, se mantiene (suponiendo una transmisión
neuromuscular normal) simplemente porque la liberación de ace-
tilcolina es muchas veces mayor que la cantidad necesaria para
evocar una respuesta. Cuando el «margen de seguridad de la
membrana postsináptica (es decir, el número de receptores colinér-
gicos libres) se reduce por fármacos bloqueantes neuromusculares
no despolarizantes, se observa una reducción característica en la
altura de la contracción con una amortiguación por ejemplo
durante la estimulación repetitiva. En adición a este bloqueo post-
sináptico, los fármacos bloqueantes neuromusculares no despola-
rizantes también pueden bloquear a los receptores de acetilcolina
de tipo presináptico, lo que conduce a una movilización alterada
de acetilcolina dentro de la terminal nervios . Este efecto contri-
buye sustancialmente a la amortiguación en la respuesta a la esti-
mulación tetánica (y al TOF). Aunque el grado de amortiguación
depende principalmente del grado de bloqueo neuromuscular, la
amortiguación también depende de la frecuencia (Hz) y de la dura-
ción (segundos) de la estimulación y de la frecuencia con que se
apliquen los estímulos tetánicos. A no ser que estas variables se
mantengan constantes, no pueden compararse los resultados entre
estudios diferentes que empleen la estimulación tetánica.
Durante el bloqueo no despolarizante parcial, la estimulación
tetánica del nervio es seguida de incremento postetánico de la tensión
de la contracción (es decir, la facilitación-postetánica de la transmi-
sión) (v. . Se produce esta circunstancia porque el aumento
en la síntesis y movilización de acetilcolina producida por la estimu-
lación tetánica continúa durante algún tiempo después de interrum-
pir la estimulación. El grado y duración de la facilitación postetánica
dependen del grado de bloqueo neuromuscular y habitualmente des-
aparecen con la facilitación postetánica dentro de los 60 segundos tras
la estimulación tetánica. La facilitación postetánica es evidente en los
registros electromiográficos, aceleromiográficos y mecánicos durante
un bloqueo neuromuscular parcial no despolarizante. Como con-
traste, la potenciación postetánica de la contracción, que a veces se
produce en los registros mecánicos antes de haber administrado cual-
quier fármaco bloqueante neuromuscular, es un fenómeno muscular
que no se acompaña de un aumento en el potencial de acción mus-
cular compuesto.
La estimulación tetánica es muy dolorosa y, por tanto, habitual-
mente no aceptable para un paciente no anestesiado. Es más, la esti-
mulación tetánica puede producir, especialmente en la última fase de
la recuperaciónneuromuscular,unantagonismoduraderodel bloqueo
neuromuscular en el músculo estimulado tal que la respuesta del lugar
explorado pueda no ser representativa de otros grupos musculare
Tradicionalmente, la estimulación tetánica ha sido utilizada
para evaluar el bloqueo neuromuscular residual aunque es dema-
siado dolorosa para usarla en un paciente no anestesiado. Excepto
en conexión con la técnica del RPT (v. más adelante), la estimula-
ción tetánica tiene un papel muy escaso en la anestesia clínica diaria.
Si se registra la respuesta de la estimulación nerviosa, puede obte-
nerse toda la información requerida de la respuesta de la estimula-
ción nerviosa mediante TOF. Por el contrario, si se evalúa sólo la
respuesta a la estimulación nerviosamediante la evaluación tácti
o por inspección ocular (Viby-Mogensen y cols., observación no
Figura 37-3Patrón de estimulación y respuestas evocadas del músculo a la
estimulación nerviosa tetánica (50Hz) durante 5 segundos (Te) y la contracción
al estímulo postetánico (1,0Hz) (flechas). El estímulo se aplicó antes de la
inyección de fármacos bloqueantes neuromusculares y durante los bloqueos no
despolarizante (no desp.) y despolarizante (desp.) moderados. Obsérvese la
amortiguación en la respuesta a la estimulación tetánica, más la facilitación
postetánica de la transmisión durante el bloqueo no despolarizante. Durante
el bloqueo despolarizante, la respuesta tetánica está bien mantenida y no se
produce una facilitación postetánica de la transmisión.