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Monitorización neuromuscular
Jørgen Viby-Mogensen
Puntos clave
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1.
El bloqueo neuromuscular residual postoperatorio provoca
una disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores
a la hipoxia, alteración funcional de la musculatura faríngea y
esofágica superior, alteración en la capacidad de
mantenimiento de la vía aérea y un incremento del riesgo de
desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
2.
Es difícil, y a menudo imposible, mediante la evaluación
clínica de la recuperación de la función neuromuscular,
excluir con certeza una curarización residual clínicamente
significativa.
3.
La ausencia de desvanecimiento al tacto de la respuesta
en la estimulación mediante tren de cuatro (TOF,
train-of-
four
), estimulación tetánica y estimulación por doble
ráfaga no excluyen un bloqueo residual significativo.
4.
La recuperación adecuada de la función neuromuscular
postoperatoria no puede garantizarse sin una
monitorización neuromuscular objetiva.
5.
La buena práctica basada en evidencias dicta que los
clínicos siempre deberían cuantificar el grado de
bloqueo neuromuscular utilizando una monitorización
objetiva.
6.
Para excluir un bloqueo neuromuscular residual
clínicamente significativo, la proporción del TOF medida
de manera mecánica o mediante electromiografía debe
ser superior a 0,9.
7.
Se debe evitar la supresión completa de la contracción
(twitch)
durante la cirugía. Siempre que sea posible deben
mantenerse una o dos respuestas del TOF.
8.
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no debería
iniciarse antes de haber observado al menos dos,
preferiblemente tres o cuatro, respuestas del TOF.
9.
Si no se ha documentado objetivamente una recuperación
suficiente (TOF
≥
0,9) al final del procedimiento quirúrgico,
debería antagonizarse el bloqueo neuromuscular.
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2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Con demasiada frecuencia, el grado de bloqueo neuromuscular
durante y después de la anestesia se evalúa sólo con criterios clíni-
cos. Sin embargo, puede persistir en el postoperatorio un bloqueo
neuromuscular residual (es decir, parálisis) clínicamente significa-
tiv
o 1,2 .La monitorización objetiva del grado de bloqueo neuromus-
cular durante y tras la anestesia debería reducir los problemas de
un bloqueo neuromuscular residua
l 3,4.
En pacientes despiertos, la fuerza muscular puede valorarse
a través de la evaluación del esfuerzo muscular voluntario, pero
durante la anestesia y la recuperación de la misma esto no es posible.
En su lugar, el médico emplea pruebas clínicas para valorar direc-
tamente la fuerza muscular y estimar de manera indirecta la función
neuromuscular (tono muscular, sensación al tacto de la bolsa del
circuito anestésico como una medición indirecta de la distensibili-
dad pulmonar, volumen residual y fuerza inspiratoria). Sin embargo,
todas estas pruebas están influidas por otros factores, además del
bloqueo neuromuscular. Por consiguiente, cuando se desea infor-
mación más precisa sobre el estado de la función neuromuscular
debería valorarse la respuesta del músculo a la estimulación ner-
viosa. Este procedimiento también tiene en cuenta la considerable
variación de la respuesta individual a los relajantes musculares.
Este capítulo revisa los principios básicos de la estimulación
nerviosa periférica y los requisitos para el uso efectivo de estimu-
ladores nerviosos. También describe la respuesta a la estimulación
nerviosa durante la despolarización (fase I y fase II) y el bloqueo
neuromuscular no despolarizante. Finalmente, se analizan los
métodos para la evaluación de las respuestas neuromusculares evo-
cadas con y sin disponibilidad de equipo de registro.
Tipos de estimulación nerviosa
periférica
La función neuromuscular se monitoriza mediante la evaluación
de la respuesta muscular a la estimulación supramáxima de un
nervio periférico motor. Pueden emplearse dos tipos de estimula-
ción: eléctrica y magnética. La estimulación eléctrica del nervio es,
con diferencia, el método empleado con más frecuencia en la prác-
tica clínica y se describe con detalle en este capítulo. Teóricamente,
la estimulación nerviosa magnética tiene varias ventajas sobre la
estimulación nerviosa eléctric
a 5,6. Es menos dolorosa y no requiere
un contacto físico con el organismo. Sin embargo, el equipo es
voluminoso y pesado, no puede utilizarse la estimulación mediante
tren de cuatro (TOF,
train-of-four
) y resulta difícil obtener con este