Miller Anestesia

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1282 Control de la anestesia III
método una estimulación supramáxima. Por consiguiente, se
emplea en muy raras ocasiones en anestesia clínica.
Principios de la estimulación
nerviosa periférica
La reacción de una fibra muscular aislada a un estímulo sigue la
regla de todo o nada. Como contraste, la respuesta muscular total
depende del número de fibras musculares activadas. Si un nervio es
estimulado con intensidad suficiente, reaccionarán todas las fibras
inervadas por dicho nervio y se desencadenará la respuesta máxima.
Tras la administración de un agente bloqueante neuromuscular, la
respuesta del músculo disminuye en paralelo con el número de
fibras bloqueadas. La reducción de la respuesta durante la estimu-
lación constante refleja el grado de bloqueo neuromuscular.
Para que tengan efecto los principios precedentes, la estimula-
ción debe ser realmente máxima durante todo el período de monitori-
zación; por consiguiente, el estímulo eléctrico aplicado suele ser al
menosdel20-25%porencimadelnecesarioparaunarespuestamáxima.
Por esta razón se dice que el estímulo es supramáximo; no obstante, la
estimulación eléctrica supramáxima es dolorosa, lo cual no es preocu-
pante durante la anestesia aunque en la recuperación el paciente puede
estar lo suficientemente despierto como para experimentar las moles-
tias de la estimulación nerviosa. Por consiguiente, algunos investigado-
res invocan la estimulación con corriente submáxima durante la
recuperación.Aunque varias investigaciones indican que la exploración
de la función neuromuscular puede realizarse en el postoperatorio de
forma fiable utilizando estimulación submáxim la fiabilidad de
semejante monitorización a corrientes bajas es inaceptabl .
Patrones de estimulación
nerviosa
Para la evaluación de la función neuromuscular, los patrones de
estimulación eléctrica utilizados habitualmente son la contracción
única, TOF, tetánica, recuento postetánico (RPT) y estimulación de
doble ráfaga (DBS).
Estimulación de contracción única
En la modalidad de estimulación de contracción única, se aplican
estímulos eléctricos supramáximos únicos a un nervio periférico
motor a frecuencias que oscilan entre 1,0Hz (uno por segundo) y
0,1Hz (uno cada 10 segundos) ). La respuesta a la estimula-
ción de contracción única depende de la frecuencia con la que se
aplican los estímulos individuales. Si la frecuencia de aplicación
aumenta a más de 0,15Hz, la respuesta evocada irá disminuyendo
gradualmente y se establecerá a un nivel menor. Como resultado,
generalmente se usa una frecuencia de 0,1Hz. Puesto que la estimula-
ción a 1Hz acorta el tiempo necesario para determinar la estimulación
supramáxima, a veces se emplea esta frecuencia durante la inducción
anestésica; sin embargo, el tiempo aparente de comienzo y la duración
del bloqueo neuromuscular dependen del patrón y de la duración del
estímulo. Por consiguiente, los resultados obtenidos utilizando la esti-
mulación de contracción única a 1Hz no pueden compararse con los
resultados que se alcanzan empleando, por ejemplo, una estimulación
de contracción única a 0,1Hz o una estimulación mediante TO
Estimulación mediante tren de cuatro
La estimulación nerviosamediante TOF,introducida porAli y cols
a principios de la década de 1970, consiste en la administración de
cuatro estímulos supramáximos cada 0,5 segundos (2Hz) ).
Cuando se emplea continuamente, cada conjunto (tren) de estímulos
se suele repetir cada 10 o 20 segundos. Cada estímulo del tren causa
una contracción muscular y el «desvanecimiento» de la respuesta
suministra la base para la evaluación. Es decir, la proporción TOF se
obtiene dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud
de la primera. De forma ideal, en la respuesta control (la cual se
obtiene antes de la administración de un relajantemuscular) las cuatro
Figura 37-1Patrón de estimulación eléctrica y respuestas musculares
evocadas a la estimulación nerviosa de contracción única (a frecuencias de
0,1 a 1,0Hz) después de la inyección de agentes bloqueantes neuromusculares
no despolarizantes (no desp.) y despolarizantes (desp.) (flechas). Obsérvese que,
excepto en el factor temporal, no existen diferencias en la potencia de la
respuesta evocada entre los dos tipos de bloqueo.
Figura 37-2Patrón de estimulación eléctrica y respuestas musculares
evocadas a la estimulación nerviosa mediante TOF antes y después de la
inyección de un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante (no
desp.) y despolarizante (desp.) (flechas).