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publicada), incluso los observadores más experimentados son inca-
paces de juzgar la respuesta a la estimulación tetánica con la certeza
suficiente como para excluir un bloqueo neuromuscular residual.
Recuento del estímulo postetánico
La inyección de un fármaco bloqueante neuromuscular no despo-
larizante en una dosis suficiente como para asegurar una intuba-
ción traqueal adecuada produce un bloqueo neuromuscular intenso
de los músculos periféricos. Dado que en estas circunstancias no
hay respuesta a la estimulación mediante TOF y de contracción
única, estas modalidades de estimulación no pueden utilizarse para
determinar el grado de bloqueo. Sin embargo, es posible cuantificar
un bloqueo neuromuscular intenso de los músculos periféricos
mediante la aplicación de una estimulación tetánica (50Hz durante
5 segundos) y observando la respuesta postetánica a la estimula-
ción de contracción única a 1Hz comenzando 3 segundos después
del final de la estimulación tetánic
a 18 .Durante un bloqueo muy
intenso no hay respuesta a la estimulación tetánica ni a la postetá-
nica
( fig. 37-4). Sin embargo, en la medida en que se disipa el
bloqueo intenso aparecen cada vez más respuestas al estímulo pos-
tetánico de contracción. Para un agente bloqueante neuromuscular
determinado, el tiempo hasta que regresa la primera respuesta de
la estimulación mediante TOF se relaciona con el número de res-
puestas postetánicas a la contracción presentes en un momento
dado (es decir, el RPT)
( fig. 37-5 ) 18-22.
El método del RPT se usa fundamentalmente para valorar el
grado de bloqueo neuromuscular cuando no existe reacción a la
estimulación nerviosa de contracción única o TOF, como sucede tras
la inyección de una dosis elevada de un fármaco bloqueante neuro-
muscular no despolarizante. Sin embargo, el RPT también puede
emplearse casi siempre que deban eliminarse movimientos súbitos
(p. ej., en la cirugía oftalmológica). El nivel de bloqueo necesario del
músculo aductor corto del pulgar para asegurar una parálisis dia-
fragmática depende del tipo de anestesia y, en la unidad de cuidados
intensivos, del nivel de sedación. Para conseguir la eliminación de
cualquier movimiento o tos como respuesta a la estimulación tra-
queobronquial, el bloqueo neuromuscular de los músculos periféri-
cos debe ser tan intenso que no se pueda evocar respuesta alguna al
estímulo de contracción postetánica (RPT 0)
( fig. 37-6 ) 19-23.
La respuesta del RPT a la estimulación depende fundamen-
talmente del grado de bloqueo neuromuscular. También depende
de la frecuencia y duración de la estimulación tetánica, del inter-
valo de tiempo entre el final de la estimulación tetánica y el primer
estímulo postetánico, de la frecuencia de la estimulación de con-
tracción única y (probablemente) también de la duración de la
estimulación de contracción única antes de la estimulación tetá-
nica. Cuando se emplea el método del RPT, estas variables deberían
mantenerse constantes. Asimismo, debido al posible antagonismo
del bloqueo neuromuscular en la mano, no debería aplicarse la
estimulación tetánica con una frecuencia mayor de cada 6 mi
nuto
s 18. Si los músculos de la mano presentan un antagonismo
del bloqueo neuromuscular mientras que el resto del cuerpo con-
tinúa paralizado, los músculos de la mano ya no son útiles para la
monitorización.
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Control de la anestesia
III
Figura 37-4
Patrón de estimulación eléctrica y respuestas musculares evocadas a la estimulación nerviosa mediante tren de cuatro (TOF), estimulación
tetánica del nervio a 50Hz durante 5 segundos (TE) y estímulo de contracción postetánica (EPT) a 1,0Hz a cuatro niveles diferentes de bloqueo neuromuscular
no despolarizante. Durante el bloqueo intenso de los músculos periféricos
(A)
no existe respuesta alguna a cualquier forma de estimulación. Durante el
bloqueo menos pronunciado (bloqueo profundo,
B
y
C
) sigue sin haber respuesta, pero está presente la facilitación postetánica de la transmisión. Durante
el bloqueo quirúrgico
(D)
aparece la primera respuesta del TOF y se incrementa aún más la facilitación postetánica. El recuento postetánico (v. texto) es 1
durante el bloqueo muy profundo
(B),
3 durante el bloqueo menos profundo
(C)
y 8 durante el bloqueo quirúrgico (o moderado)
(D)
.
Figura 37-5
Relación entre el recuento postetánico y el tiempo en el que es
probable que se evoque el inicio del tren de cuatro (T
1
) para varios agentes
bloqueantes neuromusculares. (
De El-Orbany MI, Joseph JN, Salem MR: The
relationship of post-tetanic count and train-of-four responses during recovery
from intense cisatracurium-induced neuromuscular blockade.
Anesth Analg
97:80, 2003.
)