Miller Anestesia

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Cuando es estimulado el nervio cubital,el pulgar (el músculo aductor
del pulgar) actúa sobre un transductor de fuerza-desplazamiento.
Entonces la fuerza de la contracción se convierte en una señal eléc-
trica, que es amplificada, mostrada y grabada. El brazo y la mano
deberían estar fijados rígidamente y debería tomarse precaución
para prevenir una sobrecarga del transductor. Además, el transduc-
tor debería estar colocado de forma apropiada en el pulgar (es decir,
el pulgar siempre debería aplicar la tensión de forma precisa a lo
largo de la longitud del transductor). Es importante recordar que la
respuesta a la estimulación nerviosa depende de la frecuencia con
la que se aplican los estímulos individuales y que el tiempo empleado
para obtener una respuesta estable controlada puede influir en las
determinaciones consiguientes del tiempo de inicio y duración del
bloque Generalmente, la reacción a la estimulación supramáxima
aumenta durante los primeros 8-12 minutos tras el inicio del estí-
mulo. Por consiguiente, en los estudios clínicos, las mediciones de
control (antes de la inyección del relajante muscular) no deberían
realizarse antes de que se haya estabilizado la respuesta durante
8-12 minutos o de haber administrado un estímulo tetánico a 50Hz en
2 o 5 segundo Incluso entonces, la respuesta de la contracción a
menudo se recupera entre el 110% y hasta el 150% de la respuesta
control tras la parálisis con succinilcolina. Se cree que este incre-
mento en la respuesta está producido por un cambio en la respuesta
contráctil del músculo, suele desaparecer en 15-25 minutos.
Aunque existen numerosos métodos de registro mecánico
de la repuesta evocada mecánica, no todos reúnen los criterios
subrayados.
Electromiografía
La EMG evocada registra los potenciales de acción compuestos produ-
cidos por la estimulación de un nervio periférico.El potencial de acción
compuesto constituye un episodio de velocidad elevada que durante
muchos años sólo podía capturarse mediante un preamplificador y un
osciloscopio de almacenamiento. Los analizadores actuales de la trans-
misión neuromuscular son capaces de realizar análisis electrónicos en
tiempo real y presentaciones gráficas de la respuesta EMG.
La respuesta EMG evocada se suele obtener de músculos
inervados por los nervios cubital o mediano. Los electrodos de
estimulación se aplican como en las medidas de esfuerzo. Aunque
pueden emplearse para el registro tanto electrodos de superficie
como de aguja, no existen ventajas en la utilización de los últimos.
Lo más habitual es que la EMG evocada se obtenga de la eminencia
tenar o hipotenar de la mano o del músculo primer interóseo
dorsal de la mano, preferiblemente con el electrodo activo sobre el
punto motor del músculo ). La señal recogida por el
analizador es procesada por un amplificador, un rectificador y un
integrador electrónico. Los resultados se presentan como un por-
centaje del control o como una proporción del TOF.
Se han introducido dos nuevos sitios de registro de la respuesta
EMG: la laringe y el diafragm . Utilizando un dispositivo no
invasivo con un electrodo laríngeo conectado al tubo traqueal y
colocado entre las cuerdas vocales, es posible monitorizar el inicio
del bloqueo neuromuscular en los músculos laríngeos. Sin embargo,
hasta el momento el método es de interés principalmente en investi-
gación clínica cuando se analizan los tiempos de comienzo de los
músculos laríngeos. En la EMG diafragmática paravertebral de
superficie, los electrodos de registro se colocan a la derecha de las
vértebras T12/L1 o L1/L2 para la monitorización de la respuesta del
pilar diafragmático derecho a la estimulación transcutánea del nervio
frénico derecho en el cuell Como sucede con la EMG laríngea
de superficie, la EMG diafragmática de superficie tiene interés prin-
cipalmente en investigación clínica debido a las dificultades asociadas a la estimulación del nervio frénico transcutáneamente en el
cuello.
Las respuestas evocadas eléctricas y mecánicas representan
fenómenos fisiológicos distintos. La EMG evocada registra cambios
en la actividad eléctrica de uno o más músculos, mientras que la
MMG capta los cambios vinculados con el acoplamiento excita-
ción-contracción y también con la contracción muscular. Por estas
razones, los resultados obtenidos a través de estos métodos pueden
diferi . Aunque las respuestas EMG evocadas por lo general
correlacionan bien con las respuestas evocadas mecánica , pueden
existir diferencias marcadas, especialmente en la respuesta a la
succinilcolina y en la proporción del TOF durante la recuperación
de un bloqueo no despolarizant .
En teoría, el registro de las respuestas EMG evocadas pre-
senta varias ventajas sobre el registro de las respuestas mecánicas.
El equipamiento que mide las respuestas evocadas de la EMG es
más fácil de calibrar, la respuesta refleja sólo aquellos factores que
influyen en la transmisión neuromuscular y puede obtenerse res-
puesta de músculos no accesibles al registro mecánico. Sin embargo,
la EMG evocada entraña algunas dificultades. Aunque es posible
obtener registros de calidad en la mayoría de los pacientes, los
resultados no siempre son fiables. Por cualquier motivo, la coloca-
ción inapropiada de los electrodos puede significar una captación
inadecuada de la señal de la EMG compuesta. Si el analizador de
la transmisión neuromuscular no permite la observación de la
onda real de la EMG compuesta, es difícil determinar el lugar
óptimo para colocar los electrodos. Otra fuente de resultados poco
fiables puede ser porque la fijación de la mano con una precarga
sobre el pulgar sea más intensa de lo que se aprecia habitualment
tanto como los cambios en la posición de los electrodos en relación
con el músculo que pueden afectar a la respuesta de la EMG.
Además, algunas veces se produce la estimulación muscular directa.
Si los músculos cercanos a los electrodos de estimulación son esti-
mulados de forma directa, los electrodos pueden captar una señal
eléctrica aunque la transmisión neuromuscular esté completamente
bloqueada. Otra dificultad es que con frecuencia la respuesta de la
EMG no regresa al valor control. Se desconoce si esta situación es
consecuencia de problemas técnicos, de una fijación inapropiada
de la mano o de cambios en la temperatura ). Finalmente,
la respuesta evocada de la EMG es muy sensible a las interferencias
eléctricas, tales como las producidas por la diatermia.
Aceleromiografía
La técnica de la AMG está basada en la segunda ley de Newton: la
fuerza es igual a la masa por la aceleració Si una masa es cons-
tante, la aceleración es directamente proporcional a la fuerza. Según
esto, tras la estimulación del nervio se puede medir no sólo la
fuerza evocada sino también la aceleración del pulgar.
La AMG emplea una oblea de cerámica piezoeléctrica con
electrodos a ambos lados. La exposición del electrodo a una fuerza
genera un voltaje eléctrico proporcional a la aceleración del pulgar
como respuesta a la estimulación nerviosa. Como consecuencia,
cuando el acelerómetro es fijado al pulgar y el nervio cubital es
estimulado, se produce una señal eléctrica en el momento en que
se mueva el pulgar. Esta señal se estudia posteriormente en un
analizador diseñado especialment o quizá se muestra en un sis­
tema de registro. Existe al menos un monitor en el mercado
basado en la medida de la aceleración: el TOF-Watch ( .
La AMG constituye un método simple para analizar la función
neuromuscular, tanto en el quirófano como en la unidad de cuidados
intensivos. Sin embargo, aunque hay una buena correlación entre la
proporción del TOFmedida por este método y la proporción del TOF
1288 Control de la anestesia III