Miller Anestesia

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Utilización de estimuladores
nerviosos sin equipo de registro
En cualquier momento que se administre a un paciente un fármaco
bloqueante neuromuscular, la evaluación táctil o visual de la res-
puesta evocada continúa siendo el método clínico más común de
monitorización neuromuscular. Lo siguiente es una descripción del
mejor modo de realizar esto.
En primer lugar, para la estimulación supramáxima son esen-
ciales la limpieza cuidadosa de la piel y la fijación apropiada de los
electrodos. En segundo lugar, deberían llevarse a cabo todos los
esfuerzos posibles para prevenir un enfriamiento central, así como
el enfriamiento de la extremidad que está siendo evaluada. Tanto el
enfriamiento central como el local superficial del músculo aductor
del pulgar pueden reducir la tensión de la contracción y la propor-
ción del TO . El enfriamiento periférico puede afectar a la con-
ducción nerviosa, disminuir la tasa de liberación de acetilcolina y la
contractilidad muscular, incrementar la impedancia cutánea y
reducir el flujo sanguíneo a los músculos, con la consiguiente dismi-
nución de la tasa de aclaramiento de relajante muscular de la unión
neuromuscular. Estos factores pueden ser la causa de diferencias
ocasionales muy pronunciadas en la respuesta muscular entre una
extremidad fría y la extremidad contralateral calient . En tercer
lugar, siempre que sea posible debería evaluarse la respuesta a la
estimulación nerviosa mediante el tacto y no por inspección ocular,
y debería evaluarse la respuesta del pulgar (mejor que la del quinto
dedo).Amenudo la estimulación directa del músculo provoca movi-
mientos sutiles del quinto dedo cuando no hay respuesta en el pulgar.
Finalmente, siempre deberían tenerse en cuenta las diferentes sensi-
bilidades de cada grupo muscular a los agentes bloqueantes neuro-
musculares. La muestra qué tipos de estimulación
nerviosa pueden usarse en distintos momentos perioperatorios.
Utilización de un estimulador de nervio
periférico durante la inducción anestésica
El estimulador nervioso debería conectarse al paciente antes de la
inducción anestésica pero no debería encenderse hasta después de
que el paciente se encuentre inconsciente. Al principio puede
emplearse la estimulación de contracción única a 1Hz cuando se
busca la estimulación supramáxima. Sin embargo, tras haber con-
seguido la estimulación supramáxima y antes de inyectar el rela-
jante muscular, el modo de estimulación debería ser cambiado al
TOF (o estímulo de contracción a 0,1Hz). Entonces, tras haber
observado la respuesta a esta estimulación (la respuesta control),
se inyecta el agente bloqueante neuromuscular. Aunque a menudo
se procede a la intubación traqueal cuando desaparece la respuesta
a la estimulación mediante TOF, posponer este procedimiento
Monitorización neuromuscular 1293 37
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 37-18Predicción de las probabilidades de complicaciones pulmonares
postoperatorias (CPPO) en grupos de edad diferentes de cirugías ortopédica,
ginecológica y abdominal mayor con una duración de la anestesia menor de 200
minutos. Las líneas rojas representan pacientes con un bloqueo neuromuscular
residual (tren de cuatro [TOF]< 0,70) después de la administración de pancuronio;
las líneas azules representan pacientes con TOF de 0,70 o superior tras la
administración de pancuronio, así como todos los pacientes tras el uso de atracurio
y vecuronio, independientemente de la proporción del TOF al final de la anestesi .
Figura 37-19Registro típico de la respuesta mecánica (Myograph 2000) a la
estimulación nerviosa mediante tren de cuatro del nervio cubital tras inyección
de 1mg/kg de succinilcolina (flecha) en un paciente con una actividad de
colinesterasa plasmática anómala determinada genéticamente. La duración
prolongada de la acción y la caída pronunciada de la amortiguación en la
respuesta indican un bloqueo de fase II.