Miller Anestesia

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1370 Control de la anestesia III
hemostasia puede asegurarse una vez que se haya restablecido la
oxigenación.
Cricotirotomía según el método de Seldinger
Los anestesiólogos son reacios a practicar técnicas quirúrgicas
urgentes, y por dicho motivo se han elaborado técnicas de cricoti-
rotomía con guías metálicas según el método de Seldinge .Dichas
técnicas son las preferidas por la mayoría de los anestesiólogos, ya
que están familiarizados con ellas. En la mayoría de los estudios se
ha comprobado que se tarda más tiempo en restablecer el acceso a
las vías respiratorias con la cricotirotomía según el método de Sel-
dinger que con el resto de técnicas quirúrgicas. El acodamiento de
la guía metálica puede suponer un problema serio.
Cricotirotomía con cánula (aguja)
La cricotirotomía con cánula precisa de la combinación de una
cánula a través de la membrana cricotiroidea con ventilación de
presión alta. Puede aportar una ventilación efica , aunque las tasas
de éxito publicadas han sido bajas. Deben usarse cánulas resistentes
a los acodamientos, ya que las cánulas intravenosas convencionales
se acodan con facilidad. En el se resume la técnica y
se describe con detalle en otras secciones. Es esencial verificar la
colocación correcta de la cánula mediante la aspiración de aire en
una jeringa grande antes de la aplicación de la ventilación alta. Hay
que evitar que la cánula se mueva con posterioridad.
La ventilación eficaz a través de la cánula únicamente es
posible cuando se utiliza una fuente de presión alta (p. ej., una
fuente hospitalaria centralizada), y se recomienda usar un disposi-
tivo ajustable con una conexión de tipo Luer-Lok. El barotrauma
es una complicación seria. Es menos probable si la presión de
insuflación inicial es menor de 4 kPa (55 psi). La ventilación debe
iniciarse con cautela. Es importante mantener las vías respiratorias
superiores lo más abiertas posible y verificar que los pulmones se
desinflan y que se produce la espiración por las vías respiratorias
superiores. La cricotirotomía con cánula sólo puede ser segura si
se practica una técnica meticulosa con regularidad y se observan
las normas de seguridad. Una cricotirotomía con cánula progra-
mada puede desempeñar un papel en la cirugía otorrinolaringoló-
gica cuando se prevé una vía respiratoria difíci
Complicaciones en el control
de las vías respiratorias
El control de las vías respiratorias lleva asociadas numerosas compli-
caciones, de las que algunas se describirán en este capítulo. Las com-
plicaciones más graves son la hipoxia y las lesiones de partes blandas
de la faringe y el esófago. La hipoxia debería prevenirse si los anes-
tesiólogos evitasen estrategias de alto riesgo y tuvieran experiencia
en varias técnicas para solucionar situaciones distintas. Las lesiones
de partes blandas son responsables del 6% de las demanda
La mediastinitis debería evitarse actuando con suavidad y evitando la
repetición de las técnicas, sobre todo las que se realizan a ciegas, una
vez que han demostrado su ineficacia. En una situación urgente no
deberían ponerse en práctica técnicas con las que el anestesiólogo no
estuviese familiarizado. Los efectos de cualquier traumatismo debe-
rían minimizarse disponiendo un seguimiento adecuad Se han
mencionado lesiones de los nervios glosofaríngeo, hipogloso, lingual,
laríngeo superior, laríngeo recurrente, mentoniano y de ramas del
trigémino después de maniobras para controlar las vías respiratorias.
Dichas lesiones se han atribuido a traumatismos directos o a la
presión ejercida por el globo de neumotaponamiento.
Las complicaciones menos graves son más frecuentes. Las
lesiones dentales son la causa más habitual de demandas contra los
anestesiólogo , con una incidencia de 1:4.500 en el informe de un
departament Entre las lesiones graves están las subluxaciones, las
fracturas y las avulsiones de diente Los dientes enfermos están
expuestos a un riesgo particularmente alto, pero los sanos también
pueden lesionarse. Sólo las lesiones más graves tienen probabilidades
de acabar en demandas, por lo que la incidencia de lesiones menores
probablemente sea más alta de lo pensado. Se ha aconsejado la uti-
lización de protectores dentales durante la laringoscopia directa,
aunque no está garantizada la prevención de lesiones, aparte de que
puede disminuir la eficacia de la laringoscopia directa y puede
aumentar el riesgo de lesiones. Deberían prevenirse las lesiones de
los dientes sanos en los pacientes que vayan a someterse a una cirugía
programada empleando técnicas de control de las vías respiratorias
alternativas en caso de que no pudiese evitarse la presión sobre estas
piezas con la primera técnica de laringoscopia elegida. Las lesiones
dentales pueden deberse también a la introducción o la extracción de
cánulas, o bien al morderlas. Después de cualquier lesión dental debe
solicitarse una consulta odontológica urgente. Debe localizarse cual-
quier diente que se haya caído o sus fragmentos, extrayéndolos en
caso de que estuviesen alojados en el aparato respiratorio.
La incidencia de lesiones laríngeas afecta al 84%de los pacientes,
un 69% de los cuales mostraba síntomas al realizar la tomografía
computarizada una vez transcurridos 6 meses o más desde la intuba-
ción traqueal para una cirugía programada. Los pacientes con ron-
querauotrossignosdeafectaciónlaríngeadespuésdeunamanipulación
para controlar las vías respiratorias deberían remitirse a un otorrino-
laringólogo. Las lesiones laríngeas y traqueales después de un período
de intubación prolongado están más allá del objetivo de este capítulo.
Aunque el número de demandas por complicaciones derivadas
del control de las vías respiratorias sigue siendo sustancial,los resultados
de diferentes hospitales muestran que puede lograrse dicho control con
una incidencia de complicaciones serias relativamente baj .
Seguimiento posterior al control
de una vía respiratoria difícil
El anestesiólogo tiene una responsabilidad continuada en los
aspectos que pueden influir en la seguridad futura del paciente. En
las normas de la AS se recomienda la necesidad de que el anes­
Cuadro 40-16Cricotirotomía con cánula
Equipo
Cánula resistente al acodamiento.
Sistema de ventilación de alta presión.
Técnica
Insertar la cánula a través de la membrana cricotiroidea.
Confirmar la posición traqueal mediante la aspiración de aire
con una jeringa de 20ml.
Mantener la posición de la cánula con una mano dedicada
solamente a ello.
Acoplar a la cánula el sistema de ventilación.
Asegurarse de que las vías respiratorias superiores estén
abiertas (con subluxación mandibular, extensión de la cabeza
y posiblemente con una mascarilla laríngea).
Iniciar la ventilación con cautela.
Confirmar que los pulmones se inflan y se desinflan y que se
espira aire a través de las vías respiratorias superiores.
Convertir a una cricotirotomía quirúrgica si fracasa la
ventilación o si aparece cualquier otra complicación.