Miller Anestesia

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1368 Control de la anestesia III
giro urgentemente porque el paciente está vomitando o regurgitando,
aumentará el riesgo tanto para él como para el personal. La combina-
ción de la posición de recuperación con la extubación en un paciente
despierto se recomienda en aquellos con un riesgo elevado de aspira-
ción pulmonar. En caso de que no pueda colocarse a estos pacientes
en la posición de recuperación, es obligatorio extubarlos despiertos.
El uso de la posición de recuperación con una estimulación mínima
disminuye la incidencia de laringoespasmo, tos y desaturació
Extubación después del control sin complicaciones
de las vías respiratorias
En el se enumeran los preparativos para la extuba-
ción. La recuperación de la función neuromuscular es un elemento
esencial, pero su confirmación puede ser difícil. La respiración
debería estar bien establecida y confirmada mediante capnografía
y con mediciones de la ventilación. La «preoxigenación» antes de
la extubación retrasa el comienzo de la hipoxia en caso de que se
desarrolle una obstrucción de las vías respiratorias superiores, y es
una práctica recomendada. Antes de extubar al paciente tienen que
retirarse los taponamientos colocados en la garganta. Una obstruc-
ción completa de las vías respiratorias porque el paciente está mor-
diendo el tubo traqueal a medida que va superficializándose el
plano anestésico puede abocar a una hipoxia de desarrollo rápido,
que puede seguirse de edema pulmonar por presión negativa. Los
antimordedores disminuyen el riesgo de compresión del tubo tra-
queal, pero no lo eliminan. La introducción de un dispositivo
antimordedor, en caso de que no estuviese colocado, debería con-
siderarse a medida que va superficializándose la anestesia.
La aspiración de las secreciones faríngeas y de otros materiales
antes de la extubación debería disminuir el riesgo de aspiración pul-
monar o laringoespasmo. La extubación con presión positiva puede
expulsar las secreciones depositadas por encima del globo, pero
debería llevarse a cabo cuidadosamente para evitar complicaciones
derivadas del aumento de la presión en las vías respiratorias.
La incapacidad para desinflar el globo de neumotaponamiento
puede deberse a una oclusión del tubo piloto. La fijación quirúrgica
mediante puntos de sutura u otros dispositivos puede aumentar la
resistencia a la retirada del tubo. Nunca debe emplearse la fuerza. La
exploración fibróptica puede confirmar el diagnóstico y en ocasiones
es preciso llevar a cabo una reexploración quirúrgica.
Laringoespasmo en el momento de la extubación
El tratamiento del laringoespasmo en el momento de la extubación
difiere del tratamiento intraoperatorio del laringoespasmo por el
hecho de que la administración de anestésicos intravenosos retra-
sará la recuperación. La maniobra de Larson, que consiste en la
aplicación de presión sobre la «escotadura del laringoespasmo»
(entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides), es
incruenta, segura y a menudo efica También es un estimulante
útil siempre que se produzca una depresión respiratoria tras la
extubación. Se ha confirmado el valor del helio para el tratamiento
del estridor postextubación. No resuelve el proceso subyacente,
pero puede aumentar el volumen corriente, mejorar la oxigenación
y disminuir la ansiedad. La proporción de oxígeno y helio debería
ajustarse en función de la respuesta clínic Si la hipoxia es grave
o el laringoespasmo no responde a estas maniobras incruentas,
habría que administrar succinilcolina y reintubar al paciente.
Siempre que vaya a realizarse una reintubación en condiciones
subóptimas habría que solicitar la mejor ayuda disponible.
Extubación de pacientes con una vía respiratoria difícil
Numerosos factores quirúrgicos y anestésicos (como cirugía, trau-
matismos o una patología de las vías respiratorias; cirugía de la
columna cervical o de la cabeza y el cuello, y una intubación tra-
queal difícil, especialmente después de varios intentos de intu­
bación) pueden ocasionar edema de partes blandas en las vías
respiratorias superiores y aumentar el riesgo de obstrucción de
dichas vías después de la extubación. Otros factores de riesgo son
la obesidad y los antecedentes de apnea obstructiva del sueño
Algunos pacientes han fallecido durante la extubación por obstruc-
ción de las vías respiratorias y fracasos en los intentos de reintuba-
ció Entre los aspectos importantes para la extubación en tales
pacientes están la valoración de las vías respiratorias y la localiza-
ción, el momento y la técnica de la extubación.
Las pruebas principales de valoración del riesgo de extuba-
ción son las pruebas de fuga y la inspección visual o de imagen del
edema de las vías respiratorias. Las pruebas de fuga se emplean
para determinar si el gas puede pasar entre el tubo traqueal y la
pared de la tráquea después de desinflar el globo de neumotapo-
namiento. La hipótesis planteada es que esta información indica la
ausencia de tumefacción y predice la permeabilidad de las vías
respiratorias después de la retirada del tubo traqueal. Las pruebas
de fuga se han llevado a cabo de varias formas. Existe el riesgo de
que se desarrolle un edema pulmonar por presión negativa cuando
la prueba de fuga se realiza durante la ventilación espontánea. Los
resultados son contradictorios y una fuga no garantiza la per-
meabilidad de las vías respiratorias después de la extubación. Sin
embargo, los volúmenes de fuga bajos se asocian a un riesgo mayor
de obstrucción de las vías respiratorias superiore Siempre que
existan dudas acerca de los riesgos, debería usarse un endoscopio
fibróptico flexible para valorar el edema u otras causas de obstruc-
ción de las vías respiratorias superiores.
Los pacientes de riesgo en la extubación deberían permanecer
intubados en la unidad de cuidados intensivos hasta que haya indi-
cios de que se ha resuelto el edema de las vías respiratorias. Otros
factores, como la alteración del estado neurológico, pueden afectar
al momento óptimo para realizar la extubación, y en dichos pacien-
tes podría ser necesario practicar una traqueotomía. La extubación
no debería realizarse cuando haya un riesgo elevado de vómito o
regurgitación. La unidad de cuidados intensivos y el quirófano son
los lugares más seguros para llevar a cabo la extubación. En todo
momento debería contarse con el personal y el equipo necesarios,
teniendo todo preparado, incluido el equipo para un acceso quirúr-
gico, para controlar la vía respiratoria. La extubación debe realizarse
con el paciente despierto respirando oxígeno al 100% para maximi-
zar las reservas de oxígeno. El helio, la ventilación incruenta y la
CPAP pueden disminuir la necesidad de reintubación.
Catéteres para el intercambio de tubos traqueales
Se han utilizado introductores firmes a modo de guías para la rein-
tubación. Se introducen a través del tubo traqueal antes de la extu-
bación y se mantienen en su sitio hasta que se ha desechado la
necesidad de una posible reintubación. Los CITT son guías de rein-
Cuadro 40-14Preparación para la extubación
Plan inicial
Extubación en un «plano anestésico profundo».
Extubación con el «paciente despierto».
Sustitución del tubo traqueal por una mascarilla laríngea en
un plano anestésico profundo.
Otros preparativos
Plan de posición del paciente.
Colocación de un antimordedor.
Extracción de taponamientos en la garganta.
Preoxigenación.
Aspiración de las secreciones de la faringe (también de la
tráquea si estuviese indicado).