Miller Anestesia

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Control de las vías respiratorias en el adulto 1363 40
Sección III
Control de la anestesia
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a través de la ML y hacia el interior de la tráquea. Cuando la punta
del AIC alcanza la porción inferior de la tráquea, se retira la ML y
el LFF y a continuación se introduce un tubo traqueal (de 7mm o
más) sobre el AIC. Se adquiere maestría con la técnica con mucha
rapidez. El AIC se ha usado satisfactoriamente con otros DRSG.
Mascarilla laríngea de intubación
La mascarilla laríngea de intubación (ILMA) (Fastrach) se diseñó
para que sirviese de conducto para la intubación traqueal, facilitando
de este modo la ventilación entre los intentos de intubació . El
mango rígido y el tubo respiratorio permiten un control rápido y
preciso de la posición de la mascarilla. El DI de 13mm permite el
paso de un tubo traqueal de hasta 8mm (DI). Una barra de elevación
epiglótica está diseñada para elevar la epiglotis a medida que el tubo
avanza hacia la cavidad de la mascarilla. Existen versiones desecha-
bles de un solo uso, aparte de las originales de varios usos. Se han
diseñado tubos desechables o reutilizables específicos para facilitar la
intubación atraumática a ciegas a través de la ILMA. Los tubos son
rectos y están reforzados con alambre, aparte de tener una punta
moldeada suave en la que el extremo distal está próximo a la línea
media. El tubo reutilizable dispone de un globo de neumotapona-
miento de presión alta y volumen bajo, mientras que los desechables
tienen un globo de presión baja y volumen alto. No deberían usarse
los tubos traqueales de cloruro de polivinilo convencionales para
realizar la intubación a ciegas a través de la ILMA, ya que ejercen una
presión tisular mucho mayor a su salida por la mascarilla, y los inten-
tos repetidos de avance pueden ocasionar lesiones graves al esófago.
La técnica de inserción de la ILMA difiere en muchos aspec-
tos de la empleada con la LMAc, y su curva de aprendizaje es notable.
Normalmente se recomienda una posición «neutra» de la cabeza
(cabeza no extendida sobre un soporte). El mango de la ILMA se
utiliza para rotar la mascarilla en el interior de la faringe. La oxige-
nación, la ventilación y la anestesia se estabilizan tras la inserción.
La posición de la ILMA deberá ajustarse en caso de encontrar resis-
tencia a la ventilación. Se recomienda realizar la «maniobra arriba
y abajo» para solucionar la presencia de una epiglotis doblada hacia
abajo, aunque puede que antes sea preciso subluxar la mandíbula.
La «maniobra de Chandy» se divide en dos maniobras independien-
tes: la ILMA se rota en el plano sagital hasta que la resistencia a la
ventilación con bolsa reservorio es mínima; a continuación se
levanta suavemente desde la pared faríngea posterior antes de pasar
el tubo traqueal. El valor de la maniobra de Chandy es discutible. El
paso del tubo traqueal debería efectuarse con suavidad. La ILMA
debería retirarse en cuanto se haya verificado la intubación traqueal,
ya que su rigidez genera presiones altas en los tejidos adyacentes.
Puede lograrse una tasa de éxitos alta. Sin embargo, la
técnica del paso del tubo traqueal es a ciegas, puede que se nece-
siten varios intentos y la intubación esofágica es una posibilidad.
Se han mencionado casos de lesiones laríngeas y esofágicas. El
riesgo de fracaso aumenta en presencia de lesiones laríngeas y de
antecedentes de radioterapia cervical. La intubación bajo visión
mediante un LFF a través de la ILMA consigue tasas de éxito al
primer intento y globales más altas que la técnica a ciegas.
La ILMA es el DRSG de elección para la intubación traqueal
a ciegas y se ha verificado su utilidad como dispositivo de rescate en
los casos de intubación difícil imprevista. No obstante, la visualiza-
ción de la laringe a través de la ILMA no es tan buena como la lograda
con la LMA . La utilización de la ILMA puede resultar complicada
si la apertura de la boca está limitada o la glotis está desplazada. Se
han introducido este tipo de dispositivos en el paciente «despierto»
en casos de intubación traqueal difícil prevista. La intubación con el
paciente despierto a través de la ILMA tiene pocas ventajas y algunas
desventajas si se compara con la intubación con el paciente despierto
mediante un LFF a través de una cánula orofaríngea tubula
C-Trach
La C-Trach es una variante de la ILMA que utiliza haces fibrópticos
para transmitir una imagen desde el interior de la cavidad distal
de la mascarilla y proporciona iluminación mediante una fuente
de luz. Tras la introducción de la C-Trach se acopla una unidad
independiente que contiene una cámara, una pantalla de vídeo y
una fuente de luz. La pantalla facilita la colocación óptima del
dispositivo, pero la visión sigue siendo de mala calidad en algunos
paciente Se ha logrado la intubación traqueal bajo visión con la
C-Trach después de intentos fallidos de intubación con LFF o
ILM , como un caso de hipertrofia de amígdala lingual no diag-
nosticado. La imagen no es tan buena como la que se consigue con
un LFF convenciona y entre sus problemas están las secreciones,
una intensidad de la luz inadecuada y la obstrucción de la visión
por la epigloti . Sin embargo, la C-Trach es un sistema barato,
relativamente portátil, que puede prepararse rápidamente y facilita
la ventilación entre los intentos de paso del tubo traqueal.
Intubación retrógrada
La técnica de intubación retrógrada consiste en la introducción per-
cutánea de una guía flexible estrecha en el interior de la tráquea desde
una puerta de entrada localizada por debajo de las cuerdas vocales
que se avanza cranealmente a través de la laringe hasta salir por la
boca o la nariz. En la técnica básica, el tubo traqueal se introduce a
Figura 40-15Catéter de intubación de Aintree en el interior de un laringoscopio
fibróptico flexible insertado a través de una mascarilla laríngea y avanzado hacia
el interior de la tráquea.