Miller Anestesia

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1360 Control de la anestesia III
distal de la tráquea y a continuación se desliza el tubo traqueal
sobre él, en el interior de la tráquea, pidiendo al paciente que
inspire profundamente. En cuanto se haya confirmado la intuba-
ción traqueal, se retirará el LFF con el paciente despierto, ya que
la respiración se verá notablemente obstruida mientras el LFF per-
manezca en el interior del tubo traqueal. No obstante, una retirada
demasiado prematura del LFF durante el deslizamiento del tubo
traqueal hacia el interior de la tráquea puede descolocar el tubo y
hacer que éste progrese hacia el esófago. La intubación traqueal se
confirma visualizando la carina cerca del extremo del tubo tra-
queal, y se ajusta esta distancia hasta unos 3-4 cm. Antes de inducir
la anestesia es obligatorio realizar una confirmación adicional de
la intubación traqueal mediante capnografía.
La técnica de la LFF es directa en la mayoría de los pacientes,
pero puede verse dificultada en aquellos con una anatomía distorsio-
nada o con un espacio muy limitado. La subluxación mandibular
puede resultar beneficiosa en el segundo caso.Una visión rojiza opaca
significa que la lente está chocando con la mucosa o indica la presen-
cia de sangre, mientras que una visión blanca está ocasionada por la
presencia de secreciones. Si se pierde de vista la diana, debe retirarse
el LFF, volver a identificar la diana y avanzar de nuevo el LFF.
En las situaciones en las que el uso por separado del LFF
resulte dificultoso, puede ser beneficioso combinarlo con otras técni-
cas. Puede enhebrarse en sentido ascendente una guía retrógrada en
el canal de trabajo del LFF, sobre el que se montará el tubo, y a con-
tinuación todo este conjunto se desliza hasta la membrana cricotiroi-
dea antes de retirar la guía. Otra alternativa bastante fiable consiste
en pasar el LFF a lo largo de una guía retrógrada en el interior de un
tubo traqueal, avanzando a continuación el LFF hasta la carina para
que actúe como introductor. Puede usarse la laringoscopia directa o
indirecta con el LFF. Se ha descrito la utilización de la capnografía
como guí La utilización con DRSG se describe más adelante.
Dificultades durante el avance del tubo traqueal
La dificultad para avanzar los tubos traqueales sobre un LFF colo-
cado correctamente es habitual, y puede ocasionar hipoxia y trau-
matismos en las vías respiratorias, pudiendo poner en peligro la
vida del pacient . Los focos más importantes que obstruyen el
avance del tubo traqueal son la escotadura interaritenoidea y el
cartílago aritenoideo derecho y la epiglotis, además de la obstruc-
ción en el interior de la cavidad nasal cuando se utiliza dicha vía
La subluxación mandibular puede ayudar a guiar el LFF en el
interior de la tráquea, pero puede obstruir el paso posterior del
tubo traqueal, de manera que habrá que disminuirla una vez que
el tubo traqueal ha pasado la laring . No se debe forzar nunca
durante los intentos de avance del tubo traqueal.
Deben adoptarse todas las medidas para garantizar la proba-
bilidad de éxito de que el tubo traqueal va a entrar al primer intent
Los factores del tubo traqueal que pueden incrementar el éxito del
avance son una holgura pequeña entre el tubo traqueal y el LF y
el tipo de tubo traqueal. Aunque se ha recomendado la utilización
de un tubo traqueal convencional calentado, no está claro cuánto
tiempo conserva ese aumento de flacidez, no hay pruebas de que sea
mejor que los tubos traqueales anillados y puede aumentar el riesgo
de acodamientos. Existen pruebas contradictorias de que los tubos
anillados pasan más fácilmente que los tubos traqueales convencio-
nales por el LFF hasta la tráquea. Los tubos traqueales con puntas
modificadas para facilitar su paso a la tráquea tienen un valor com-
probado y pueden ser hoy en día los tubos traqueales de elección.
Limitaciones del laringoscopio fibróptico flexible
en la intubación difícil imprevista
La utilización del LFF en los pacientes anestesiados inmediatamente
después de que haya fracasado la laringoscopia directa puede resultar
difícil ). La flexibilidad que contribuye a la versatilidad
del LFF en los pacientes programados puede resultar desventajosa,
ya que no es posible controlar rápidamente la posición de la punta.
La utilización de la vía nasal en un paciente no preparado conlleva
riesgo de epistaxis, lo cual resulta particularmente peligroso en dicha
situación. Es preferible la intubación fibróptica, aunque puede ser
preciso combinar la subluxación mandibular, la tracción de la lengua
o la utilización simultánea de una laringoscopia directa, a menos que
se coloque un conducto de guía. El uso de cánulas orales tubulares
puede ser de gran ayuda cuando el personal cuenta con la formación
adecuad La cánula debe mantenerse en la línea media y dirigida
hacia la laringe. La intubación fibróptica a través de una ILMA o una
LMAc está recomendada en las guías de intubación difíci La intu-
bación mediante LFF a través de una ILMA suele tener éxito, aunque
también ocurren fracaso El uso del catéter de Aintree u otros
similares con la LMAc es otra buena alternativ . El uso de la LFF
en un paciente con una dificultad imprevista de las vías respiratorias
exige la disponibilidad inmediata de un LFF estéril.
Contraindicaciones y complicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la laringoscopia
fibróptica flexible con el paciente despierto. No puede realizarse sin
su colaboración. Es poco probable que funcione con el paciente
despierto en presencia de una hemorragia masiva en las vías res-
piratorias, aunque la ML puede proporcionar un conducto eficaz.
El cartílago aritenoides puede desplazarse, incluso cuando
aparentemente el paso del tubo haya sido atraumático. Las lesiones
laríngeas son más probables cuando se han efectuado varios intentos
de paso del tubo traqueal, pero estas lesiones son menos frecuentes
y menos graves que en los pacientes en los que se ha realizado una
laringoscopia directa. Se han mencionado problemas de morbimor-
talidad asociada al LFF en demandas judiciale También se ha
publicado una obstrucción completa de las vías respiratorias durante
una intubación fibróptica con el paciente «despierto» en pacientes
con una vía respiratoria crítica, pero se le echó la culpa a la intensidad
de la sedación y a que la anestesia tópica fue incomplet La larin-
goscopia fibróptica flexible con el paciente despierto es segura en los
casos de vías respiratorias críticas en manos experta
Dispositivos ópticos indirectos rígidos
La rigidez de los dispositivos ópticos indirectos rígidos permite
controlar rápidamente su punta a expensas de reducir la versatili-
dad en comparación con los dispositivos flexibles. Son menos caros
Cuadro 40-12Problemas con la técnica de laringoscopia
fibróptica flexible en una intubación difícil imprevist
Se necesita una gran destreza para controlar rápidamente la
punta del laringoscopio.
Se necesitan dos especialistas con experiencia.
El equipo a menudo no está listo (tiempo).
Secreciones, edema y hemorragia.
La vía respiratoria está menos abierta que en el paciente
despierto: se necesita subluxar la mandíbula, colocar una
cánula oral o ambas cosas.
La presión cricoidea puede estorbar el procedimiento.
Dificultad de paso del tubo traqueal.
Riesgos del paciente: hipoxia, hipoventilación y aspiración
pulmonar.
*Paciente anestesiado y paralizado.