Miller Anestesia

1366 / 2894

1366 Control de la anestesia III
bación traqueal. La intubación fibróptica flexible con el paciente
despierto con una anestesia tópica eficaz prácticamente elimina la
respuesta hemodinámica a la intubación traqueal.
La monitorización de la presión arterial directa a lo largo de
toda la inducción de la anestesia sería deseable en los pacientes de
alto riesgo para que el anestesiólogo pueda responder ante una
información hemodinámica continua y precisa. El descenso mode-
rado de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca antes de la
laringoscopia podría limitar la elevación de la presión arterial a
expensas de la depresión cardiorrespiratoria inicial. Deben evitarse
los intentos prolongados de laringoscopia. Las claves para mante-
ner una homeostasis razonable son una monitorización cardiovas-
cular minuciosa y la disposición a interrumpir la laringoscopia
directa mientras se profundiza la anestesia.
Sistema respiratorio
La protección de los pulmones ante el riesgo de una aspiración
pulmonar es una de las funciones elementales de las vías respirato-
rias superiores. Ya se ha comentado el laringoespasmo en otras
secciones. Debe tratarse de forma intensiva. El broncoespasmo
representaba el 2% de las demandas en el ASA Closed Claims Study,
y lamitad de los pacientes carecía de antecedentes de asm Después
de la intubación traqueal suele producirse un aumento en la resis-
tencia de las vías respiratorias, que puede disminuirse con una
terapia broncodilatadora profiláctica. En los pacientes con asma, la
administración profiláctica de corticoides y broncodilatadore dis-
minuye la broncoconstricción asociada a la intubación traqueal, al
igual que la lidocaína tópica en la intubación fibróptica flexibl
Confirmación de la intubación traqueal
La colocación errónea del tubo traqueal en el esófago o en el bronquio
principal derecho sigue siendo una de las causas mayores de morbi-
mortalidad anestésica evitabl La confirmación inmediata de la
colocación correcta del tubo traqueal es una parte esencial e integral
de la intubación traqueal. Para ello deberían usarse varias pruebas,
ya que ninguna por separado es completamente fiabl El control
de seguridad más importante es la sospecha clínica. La confirmación
visual del paso del tubo traqueal entre las cuerdas vocales es fiable,
aunque no siempre es posible, e incluso los anestesiólogos experi-
mentados llegan en ocasiones a conclusiones erróneas. El test del
detector esofágico (presión negativa) es simple y barato y puede
realizarse antes de la ventilación inicial. El aire puede aspirarse rápi-
damente desde la tráquea, pero el intento de aspiración desde el
esófago provoca que las paredes se peguen alrededor del tubo, por lo
que resulta imposible aspirar el aire. Se puede usar una jeringa de
aspiración o un bulbo autoinflable. Resulta especialmente valioso en
la parada cardíaca y en otras situaciones de intubación de urgencia,
pero sus resultados pueden conducir a interpretaciones erróneas,
sobre todo después de la insuflación gástrica y en presencia de enfer-
medad pulmonar, obesidad y embarazo. La aspiración de moco hacia
el interior del tubo traqueal puede obstruir las vías respiratorias.Debe
considerarse como un dispositivo que complementa otras técnicas,
sobre todo en los casos en los que no se dispone de capnografía.
Un sonido de borboteo con la primera insuflación sugiere
una intubación esofágica. La auscultación sobre el epigastrio y las
axilas suele ser fiable, pero hay muchas fuentes de erro y debe
buscarse otro tipo de confirmación. La detección de CO2 en el gas
espirado constituye la prueba estándar para verificar la colocación
correcta del tubo traqueal, por lo que debería buscarse la onda
característica después de varias respiraciones. Sin embargo, hay
numerosas causas posibles de resultados falsos positivos y negati-
vo Las concentraciones de dióxido de carbono son bajas o nulas
a pesar de la intubación traqueal en las situaciones de bajo gasto
cardíaco, neumopatía grave y funcionamiento erróneo del capnó-
grafo o de otros equipos. La onda de CO2 puede detectarse desde
el esófago después de la insuflación gástrica durante la ventilación
con mascarilla facial o tras la ingestión de bebidas carbonatadas,
pero estas concentraciones de CO 2 decaen rápidamente con las
respiraciones sucesivas. La posición glótica o faríngea de la punta
del tubo traqueal puede dar lugar a una capnografía normal y a
ruidos respiratorios aceptables, pero hace que el paciente se vea
expuesto al riesgo de extubación accidental y de una protección
inadecuada de las vías respiratorias. Los dispositivos colorimétri-
cos sensibles a las concentraciones bajas de CO2 pueden interpre-
tarse erróneamente como una intubación traqueal cuando el tubo
está en el esófago. La identificación de los anillos traqueales y de la
carina a través de una laringoscopia fibróptica estándar o simplifi-
cada introduciendo el escopio más allá del tubo traqueal es la que
proporciona la confirmación fiable de una posición correcta.
Una hipoxia precoz tras la intubación traqueal debería consi-
derarse una intubación esofágica hasta que no se demuestre lo con-
trario. En caso de que se sospeche una intubación esofágica debería
aplicarse la máxima tradicional «sacar el tubo en caso de duda», pero
esta estrategia no está exenta de riesgos, ya que podría retirarse un
tubo colocado correctamente de un paciente hipóxico.
La intubación bronquial accidental puede producirse durante
o después de la intubación, especialmente si aumenta la flexión de
la cabeza una vez fijado el tubo, si se eleva el diafragma al aumentar
la presión intraabdominal o si se utiliza una posición con la cabeza
hacia abajo. Puede ocasionar una morbilidad seria. El signo más
importante es la hipoxia, combinada generalmente con un aumento
en la presión de las vías respiratorias. La intubación bronquial
viene sugerida por una expansión asimétrica del tórax. La ausencia
de ruidos respiratorios en un pulmón, generalmente el izquierdo,
sugiere firmemente una intubación bronquial, aunque este cuadro
puede deberse también a un neumotórax y a cualquier etiología de
atelectasia. El diagnóstico puede seguir siendo difícil en los pacien-
tes con neumopatías y podría ser necesario el uso de una LFF
estándar o simplificad o incluso de una radiografía de tórax.
Una extubación traqueal imprevista es una causa importante
de morbimortalidad. El riesgo es elevado en los pacientes con
quemaduras faciales, en los que el tubo traqueal debe permanecer
mucho tiempo para permitir que ceda el edema facial. El tubo
traqueal se fija una vez confirmada su posición correcta para que
ni se salga ni avance hacia el bronquio principal derecho. Para ello
puede usarse esparadrapo o una venda anudada. Debería evitarse
la congestión venosa ocasionada por el esparadrapo alrededor del
cuello. Existen dispositivos patentados concretos para este fin y en
ocasiones se han empleado puntos de sutura.
Cuidados durante la cirugía
Una vez que las vías respiratorias están aseguradas, debe tratarse
cualquier complicación inmediata derivada de la intubación. La
función de la ATM debería comprobarse inmediatamente después
de cualquier procedimiento que implique una apertura máxima de
la boca para evitar que se pase por alto una luxación.
La monitorización intraoperatoria minuciosa de las vías res-
piratorias es un elemento esencial, ya que los problemas durante la
cirugía constituyen una causa notable de morbimortalida La obs-
trucción intraoperatoria del tubo traqueal puede deberse a morde-
duras, acodamientos, compresión externa y secreciones o bien a la
presencia de otros materiales en el interior de la luz. El cuadro
clínico consistente en un aumento de presión en las vías respiratorias
e hipoxia puede deberse también a broncoespasmo, neumotórax,
manipulación quirúrgica,colapso pulmonar y elevación de la presión
intraabdominal. La resistencia al paso de una sonda gástrica o de un