Miller Anestesia

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1372 Control de la anestesia III
La presión cricoidea tiene también desventajas. Disminuye
el tono del esfínter esofágico inferior, por lo que aumenta el riesgo
de regurgitación desde el estómago al esófago. Puede deteriorar la
introducción del laringoscopio, degradar la visión de la laringe,
impedir el paso de un introductor o incluso del tubo traqueal y
obstruir las vías respiratoria La aplicación de presión cricoidea
por parte de un ayudante impide la manipulación laríngea externa
por parte del anestesiólogo. Se han publicado casos de fractura del
cartílago cricoides secundarios a la presión cricoidea. Los vómitos
en presencia de presión cricoidea pueden generar una presión sufi-
ciente como para romper el esófago, aunque valores de presión
cricoidea menores podrían ser seguros en presencia de vómitos.
El papel de la presión cricoidea se ha vuelto contradicto­
ri . Se ha criticado la falta de estudios prospectivos, pero los aspec­
tos éticos hacen que dichos estudios resulten imposibles. La laringos­
copia difícil secundaria a la presión cricoidea puede haber sido la
causa de algunas muertes.Puede producirse aspiración pulmonar aun
en presencia de presión cricoidea, debido posiblemente en parte a
la dificultad iatrógena de la intubación traquea Sin embargo, la
aparición de complicaciones ocasionales no implica que la técnica
carezca de valor. La aspiración pulmonar se ha producido cuando
no se ha aplicado presión cricoidea, y la existencia de casos clínicos
de regurgitación masiva después de la liberación de la presión cri­
coidea dan pruebas de su valor. Sin embargo, debe haber un umbral
bajo para disminuir la presión cricoidea cuando haya problemas
para la ventilación con mascarilla, la laringoscopia o el paso del tubo
traqueal.
Se ha recomendado la utilización de sondas gástricas de
calibre ancho para vaciar el estómago antes de la ISR, aunque puede
que se produzca una aspiración pulmonar a pesar de que haya una
sonda nasogástrica. La aspiración por la sonda nasogástrica puede
disminuir el volumen del contenido gástrico, pero esto no es una
garantía de que se haya vaciado el estómago. El estómago se rellena
regularmente desde abajo en los pacientes con obstrucción intestinal.
La presencia de una sonda nasogástrica puede incrementar el riesgo
asociado de regurgitación, por lo que se ha recomendado retirarla
manteniendo la aspiración antes de comenzar con el procedimiento
de ISR. La visión opuesta es que la sonda gástrica puede limitar la
elevación de la presión gástrica. La introducción de una sonda naso-
gástrica antes de la inducción de la anestesia raras veces está indi-
cada, salvo en los pacientes con obstrucción intestinal o íle .
Pueden administrarse fármacos (antiácidos, antagonistas del
receptor H2, inhibidores de la bomba de protones) para disminuir
la acidez o el volumen (o ambos) del líquido gástrico. Estos fármacos
deben administrarse el día de la intervención quirúrgica a los pacien-
tes para los que ya se hayan prescrito. Su uso como premedicación
en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico es prudente. Se recomienda la neutralización del contenido
gástrico con antiácidos no particulados en las pacientes obstétricas
o en otros pacientes de alto riesgo para aspiración de ácido.
Intubación difícil prevista
Las decisiones de actuación básicas para todos los pacientes están
descritas en las directrices de la ASA (v. , y más especí-
ficamente varían entre paciente despierto frente a paciente aneste-
siado, incruento frente a cruento y conservación de la ventilación
espontánea frente a apnea. Aunque en ocasiones es preciso crear
un acceso quirúrgico a las vías respiratorias en un paciente des-
pierto, el plan más seguro en la mayoría de los casos de intubación
difícil prevista consiste en realizarla con el paciente despierto bajo
anestesia tópic El instrumento más versátil para esta técnica es
el LFF. El umbral para llevar a cabo una intubación con laringos-
copio fibróptico flexible con un paciente despierto debería ser par-
ticularmente bajo si la cirugía es urgente (la cancelación de la
cirugía no se contempla como una opción) o si la exploración
sugiere que las técnicas de rescate serán difíciles o imposibles.
La falta de colaboración imposibilita la realización de técni-
cas con el paciente despierto. En estos casos y si se prevé una
dificultad menor antes de una cirugía programada, puede indu-
cirse la anestesia general por parte de anestesiólogos experimenta-
dos, pero los relajantes musculares no deben administrarse hasta
que se haya asegurado la vía respiratoria. Los ILR pueden desem-
peñar un papel importante en tales casos.
Puede considerarse la utilización de alternativas a la intubación
traqueal en pacientes con una dificultad prevista de las vías respira-
torias. La inducción inhalatoria y el mantenimiento mediante una
mascarilla facial para intervenciones quirúrgicas menores breves en
un paciente en ayunas es una técnica buena para alguien con expe-
riencia.Ya se han mencionado los riesgos que conllevan los DRSG en
tales pacientes. La utilización de anestesia regional en los pacientes
con una vía respiratoria difícil prevista no elimina el problema de la
respiración, y conlleva el riesgo de que el fracaso de la técnica regional
(como un aumento de la duración o de la extensión de la cirugía)
pueda conducir a la necesidad de una intubación traqueal intraope-
ratoria difícil en condiciones subóptimas (v. ).
Intubación difícil imprevista
La dificultad imprevista con la laringoscopia directa no puede pre-
venirse, por lo que debería estar dispuesta una estrategia de actua-
ción basada en una amplia gama de técnicas.Todos los anestesiólogos
deberían tener destreza en al menos una técnica alternativa de intu-
bación traqueal bajo visió Varias organizaciones, como la ASA
y la Difficult Airway Society (DAS), una organización del Reino
Unido, han elaborado estrategias en las que se incluyen algoritmos
para la resolución de una intubación difícil imprevista. Uno de los
méritos principales del algoritmo de la DA ) es su sim-
plicidad y su énfasis en la progresión a través de una serie
de planes definidos. En el plan C, un medio importante para man-
tener la oxigenación y evitar traumatismos consiste en despertar al
paciente y posponer la cirugía programada. La elección de técnicas
dentro de cada plan es menos importante que los principios y la
estrategia que subyacen en ellos. Las organizaciones y los individuos
deberían usar pruebas para seleccionar las técnicas convenientes
dentro de cada estrategia. Sin embargo, las directrices no pueden
lograr sus objetivos sin una buena formación. Algunos departamen-
tos han elaborado sus propias directrices, acompañadas por un pro-
grama de adiestramiento, y mencionan resultados excelente .
La situación más difícil es la actuación ante una vía respirato-
ria difícil imprevista en un paciente que necesita una cirugía urgente.
Deben sopesarse los riesgos que supone el retraso de la cirugía y los
riesgos de seguir con una vía respiratoria subóptima. En caso de que
sea esencial proceder con la cirugía, una técnica tradicional ha sido
continuar con una mascarilla facial y una cánula oral, manteniendo
la presión cricoidea. La continuación de la anestesia con una ML es,
hoy en día, una técnica establecida, aunque no siempre resulta eficaz.
La introducción de un DRSG está impedida por la presión cricoi-
de , y por tanto debería reducirse lo necesario durante dicha
introducción, reajustándola rápidamente hasta el grado que permita
un funcionamiento satisfactorio. La PLMA logra un sellado mejor
que la ML y mejora la protección contra la aspiración. Puede ser de
elección por aquellos con experiencia y competencia con este dispo-
sitivo. Lo deseable sería lograr lo antes posible una conversión a una
intubación traqueal con dispositivos como el AIC.
Situación «no se puede intubar,
no se puede ventilar»
Esta situación puede definirse como aquella en la que fracasa la
ventilación mediante técnicas incruentas para mantener la oxige-
nación y los intentos por conseguir intubar la tráquea han resultado